[서식 2]
정신의료기관 부설 심리상담기관 확인서
▮ 정신의료기관
상 호 명						사업자등록번호
주 소						전화번호
대 표 자		(인)
▮ 심리상담기관
상 호 명						사업자등록번호
주 소						전화번호
대 표 자		(인)
심리상담기관 (상호명) 은 정신의료기관 (상호명) 의 부설 심리상담기관이며 첨부한 영수증이 심리검사로 발생한 비용임을 확인합니다.
			작 성 일		2023년 월 일		정신의료기관				(인)
용인시 정신건강복지센터장 귀하