2024년 발달장애인 활동서비스 사업안내

2024년

발달장애인 활동서비스

사업안내

2024년 발달장애인
주간활동서비스 사업지침

1부

Ⅵ

HAPTER

서식 모음

Ⅵ. 서식 모음

< 서 식 목 록 >

서식 번호	구분	서 식 명
서식 1	신청	사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서
서식 2	신청	사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
서식 2-1	신청	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
서식 2-2	신청	개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서
서식 3	신청	주간활동서비스 신청 동의서(대리 신청시)
서식 4	신청	발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신신청서
서식 5	결정통지	발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신 완료 통지서
서식 6	선정조사	주간활동서비스 신청자 기초상담 조사표
서식 7	선정조사	주간활동서비스 이용자 선정 조사표
서식 8	결정통지	사회보장급여 [결정(적합), 결정(대상제외), 변경 등] 통지서
서식 9	선정	발달장애인 주간활동서비스 이용 안내문
서식 10	선정	사유서
서식 11	통지	이의신청서
서식 12	신청중지	주간활동서비스 중지 신청서
서식 13	선정	주간활동서비스 월별 활동계획 및 기록지
서식 14	선정	주간활동서비스 제공(이용) 계약서
서식 15	개인정보	개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서
서식 16	제공기관	주간활동서비스 제공기관 지정신청서
서식 16-1	제공기관	주간활동서비스 제공기관 지정신청서 구비서류
서식 17	제공기관	주간활동 제공기관 사업계획서
서식 18	제공기관	주간활동서비스 제공기관 지정서
서식 19	제공기관	주간활동서비스 제공기관 변경지정 신청서
서식 20	제공기관	주간활동서비스 제공기관 변경사항 신고서
서식 21	제공기관	주간활동서비스 제공기관 폐업･휴업 신고서
서식 21-1	제공기관	주간활동서비스 제공자료 이관·자체보관 신청서(3면)
서식 22	제공기관	주간활동 협력기관 정보지
서식 23	제공기관	주간활동서비스 운영 업무협약서(예시)
서식 24	제공기관	주간활동서비스 차량운행 일지
서식 25	제공기관	주간활동서비스 송영서비스 제공현황
서식 26	제공기관	응급처치 동의서
서식 27	제공기관	사고보고서
서식 28	선정	주간활동서비스 수급자격 심의기간 연장 안내
서식 29	인력채용	주간활동서비스 제공인력 결격사유 부존재 서약서
서식 30	인력교육	교육(이론)신청서
서식 31	인력교육	개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서
서식 32	인력교육	이론 교육 확인서
서식 33	인력교육	현장실습 신청서
서식 34	인력교육	현장실습 의뢰서
서식 35	인력교육	실습생 출근부
서식 36	인력교육	실습일지
서식 37	인력교육	현장실습 확인서
서식 38	인력교육	교육 수료증
별첨 1	제공기관	주간활동서비스 제공기관 공모 양식
별첨 2	인력교육	발달장애인 주간활동서비스 (강사양성/제공인력) 교육 참석자 대장
별첨 3	인력교육	발달장애인 주간활동서비스 제공인력교육 강의만족도조사
별첨 4	인력교육	발달장애인 주간활동서비스 제공인력 교육 안내문
별첨 5	제공기관	소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령 [별표 1]에 따른 소방시설
별첨 6	제공기관	서비스 제공기관에 대한 행정처분 기준
별첨 7	기타	지역발달장애인지원센터 안내

[서식 제1호] ■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2024.1.1>	(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌1)	지원대상자와의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주	비고(사유)
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 * 부모급여(보육료) 지원 포함	지원 대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 0, 1세 아동은 부모급여(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다. * 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 기본형 [ ] 확장형) ※ 확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
1) 부모급여(차액) 지급계좌로도 활용됩니다. 0, 1세 아동의 경우 부모급여(보육료) 자격 신청 시 부모급여(차액)이 지급될 수 있으므로 반드시 계좌정보를 작성해주시기 바랍니다.

(3쪽 중 2쪽)
	[ ]지역사회 서비스	지원대상자					서비스명
		지원대상자					서비스명
	[ ]여성청소년 생리용품 지원	지원대상자					지원신청		청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
		지원대상자
	[ ] 장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화						[ ] 학교생활
				[ ] 직장생활						[ ] 취약가구
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)						[ ] 거주지 이전
				[ ] 나머지 가족의 사회생활						[ ] 조손가정 (19세 미만)
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)						[ ] 기타
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
	[ ]첫만남이용권	지원대상자		출생정보		[ ] 국외출생 [ ] 복수국적				출생순위	[ ] 첫째아 [ ] 둘째아 이상
		지급방식	[ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동 등) [ ] 현금(보호자명의 계좌)
		카드정보 (국민행복카드)	보호자(카드 보유자)
			[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민( 은행) [ ] 신한
			※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC, KB카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일				년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 / 장애정도가 심한 산모+쌍생아 ([ ] 인력2명 [ ] 인력3명) [ ] 사태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+삼태아 이상 ([ ] 인력2명 [ ] 인력4명)
		신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의												확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.												[ ]

(3쪽 중 3쪽)
유 의 사 항		확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.		[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.		[ ]
추가제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 보호자가 수형자인 경우, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인2)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
2) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제2호] (사업별 서식 제3호)							[1면]
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)			주민등록번호
	대리인	성명(한글)			생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구						※ 14세 미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청구분	□ 신규 □ 재발급					재발급사유			□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)							대상자와의 관계: ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명			생년월일						전화번호
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□□□									전화번호
	직장	□□□□□									전화번호
본인 부담금 환급계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 대상사업: 노인돌봄종합서비스(방문･주간보호･단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)										(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장												귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상: 14세 미만 아동, 만 75세 이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인돌봄여행, 치매환자 가족여행 대상자
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[서식 2-1호]

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

개인정보

제공동의

국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과
같이 제공하는 데 동의하십니까?

‑ 제공항목：성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명

‑ 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인

‑ 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사)

‑ 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지

[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

신청카드

(택1)

BC카드

[  ] IBK기업은행

[  ] 경남은행

[  ] 부산은행

[  ] NH농협

[  ] 광주은행

[  ] 수협은행

[  ] 제주은행

[  ] 신협은행

[  ] 대구은행

[  ] 우리은행

[  ] 우체국

[  ] 하나은행

[ ] 롯데카드

[ ] 삼성카드

[ ] 신한카드

KB국민카드

[  ] kb국민카드

[  ] 전북은행

본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다.

년        월        일

신청인(대리신청인)：                          (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 롯데카드, 삼성카드, 신한카드, KB국민카드)	대표 귀하

안내 및 유의사항

▶ 신청대상：19세 이상

○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다.

○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다.

○  국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다.

○  계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[서식 제2⁃2호]

(사업별 서식 제5호)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

□ 신청서에 기재된 내역 일체：성명･주민등록번호･주소･연락처 등

□ 자산조사 및 자격정보 일체：소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･등급 등 자격정보

□ 국민행복카드 정보 일체：신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

□ 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

□ 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

□ 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

□ 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간：전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보：장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

□ ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

□ 성명, 주소, 연락처：해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

□ 국민행복카드번호：보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

□ 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역：유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인)：                       (서명)

[서식 3호]

주간활동서비스 신청 동의서

○ 신청 대상자(발달장애인)

성명：              생년월일/성별：

주소：

연락처：

○ 대리인(보호자)

성명：              생년월일/성별：

주소：

연락처：

상기 신청 대상자 또는 대리인은 (사회복지전담 공무원, 지역발달장애인지원센터 직원)이

본인을 대신하여 주간활동서비스를 신청하는 것에 동의합니다.

년    월   일

신청 대상자(발달장애인) _____________________(서명 또는 인)

[서식 제4호]

발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신신청서
신청인 (본인)	성명					주민등록번호									전화번호		(휴대전화)
	주소														전자우편
신청대리인	성명
	유형			가족·친족·그 밖의 관계인(신청인과의 관계 : )
				2. 사회복지전담공무원					3. 시장군수구청장이 지정한 자
	주소
	전화번호			(휴대전화)						전자우편
가족 사항 (보호자)	세대주와의 관계			성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부		건강상태 (장애/질병)	직장명				전화번호 (집/직장)
	※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
제출처			사회보장급여 내용
읍면동 주민센터			발달장애인 주간활동 및 방과후 활동 지원		신청유형		수급자격 유효기간 갱신신청
					장애 유형 및 정도		장애유형				[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애			장애 정도		[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
					지원유형		[ ] 주간활동서비스 [ ] 방과후활동서비스
개인정보 수집 및 활용 동의																		확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.																		[ ]
유 의 사 항																		확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.																		[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.																		[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.																		[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.																		[ ]
추가 제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 18세 생일이 도래 예정이나 학교에 재학중인 사유로 방과후활동서비스를 계속 이용하려는 경우에는 재학증명서를 함께 제출
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 발달장애인 활동서비스 수급자격 유효기간 갱신을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

[서식 제5호]
발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신 완료 통지서
신청인	성 명		생년월일
	주 소
	신청내용	수급자격 유효기간 갱신 신청	이용서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애인 방과후활동 서비스
급여내용	급여유형	[ ]기본형(월 132시간) [ ]확장형(월 176시간) ※ 방과후활동서비스는 급여유형 선택사항 없음(월 66시간)
	변경된 유효기간	. . . ~ . . .
귀하가 신청한 발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신신청에 대한 심의 결과 수급자격 유효기간이 위와 같이 변경되었음을 알려드립니다. 년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장

[서식 제6호]

< 주간활동서비스 신청자 기초상담 조사표 >

※ 사실과 다른 내용으로 지원받을 경우 급여가 환수 될 수 있으므로 아래의 사항을 정확하게 적어주시기 바랍니다.

기초 상담 및 조사 내역

성명

주민등록번호

주소

신청급여

<주간활동서비스>

□ 기본형(132시간) □ 확장형(176시간)

장애

유형

□ 지적 □ 자폐성

연락처

집

(휴대전화)

□ 중복 장애 ( 해당 장애명 )

지원제외

대상확인

□ 해당 있음(해당되는 영역에 √표시)  □ 해당 없음

아래의 어느 하나에 해당되는 경우 주간활동서비스의 지원 대상에서 제외됩니다.

□ ｢노인장기요양보험법｣ 제2조제1호에 따른 노인 등*에 해당하는 자

* ‘노인 등’이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매･뇌혈관성 질환 등 대통령령으로 정하는 노인성
질병을 가진 자를 말함

□ ｢장애인복지법｣ 제32조의2(재외동포 및 외국인의 장애인 등록)에 따라 장애 등록한 재외동포 및 외국인

□ 방과후활동서비스 이용자

* 18세 이상 재학생의 경우 주간활동서비스(기본형에 한함)과 방과후활동서비스 중 선택하여 이용 가능

□ 취업자(국민건강보험법, 국민연금법, 고용보험법 및 산업재해보상보험법에 따른 4대보험 가입자)

⁃ 단, 주 20시간(월 80시간) 이내 단기근로자는 주간활동서비스 이용 가능

□ ｢장애인복지법｣ 제58조(장애인 복지시설)에 따른 장애인 거주시설에 입소한 자

⁃ 단, 장애인 공동생활가정, 체험홈, 자립생활주택 거주자는 주간활동서비스 이용 가능

□ ｢평생교육법｣ 제20조의2(장애인평생교육시설등의 설치)에 따른 장애인평생교육시설 등의 이용자

⁃ 단, 주 20시간 이내의 평생교육시설 등의 이용자는 주간활동서비스 이용 가능

□ 장애인 주간보호시설(센터) 이용자

□ ｢장애인 고용촉진 및 직업재활법｣ 제9조부터 제19조의2까지에 따른 취업지원 및 직업재활 서비스 이용자

⁃ 단, 주 20시간(월 80시간) 이내 취업지원 등 직업재활서비스 이용자는 주간활동서비스 이용 가능

□  「장애인복지법」 제21조(직업), 「장애인복지법 시행령」 제13조의2(장애인일자리사업 실시)에 따른 장애인일자리사업 참여자

⁃ 단, 주 20시간(월 80시간) 이내 단기근로자는 주간활동서비스 이용 가능

□ 그 밖에 국가나 지방자치단체로부터  다음에 해당하는 낮 시간 지원서비스를 받는 자

⁃ 장애인복지관 등 복지시설에서 주기적으로 주 20시간 이상의 낮 시간 서비스 이용자

⁃ 기타 이에 준하는 서비스 이용자

가구유형

□ 기초생활수급자가구	□ 차상위가구    □ 독거가구	□ 조손가구   □ 한부모가구

□ 맞벌이가구	□ 다장애인(2인 이상) 가구	□ 비장애 미성년 형제자매 동반가구

□ 장기투병(암등 중증질환으로 6개월 이상 치료) 가족 동반가구

장애인

활동지원

□ 수급자격 있음

□ 수급자격 없음

□ 활동지원 급여 이용율 50% 이상 (최근 3개월 기준)

□ 활동지원 급여 이용율 50% 미만 (최근 3개월 기준)

※ 장애인활동지원 이용자가 주간활동서비스의 확장형(176시간) 수급자가 되려는 경우, 활동지원 바우처 급여량에서 22시간을 차감하오니 유의하시기 바랍니다.

타서비스

이용정도

<공공서비스>

□ 있음 (  이용서비스명    ,   이용정도(주 ㅇ회, ㅇㅇ시간 참여 중)    )

□ 없음

<민간서비스>

□ 있음 (  이용서비스명    ,   이용정도(주 ㅇ회, ㅇㅇ시간 참여 중)    )

□ 없음

기타

상담내용

[서식 제7호]

< 주간활동서비스 이용자 선정 조사표 >

발달장애인 기본정보

대상자성명		생년월일	(만 세)	성별	□ 남 □ 여
연락처	집	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성 장애
	휴대전화		□ 중복장애 ( )
주소

영역별 세부조사항목

영역 구분	조사항목		배점
			0	1	2	3	4	5	6	7
Ⅰ. 개인 특성 및 참여 욕구	Ⅰ⁃1. 낮 동안의 여가활용 욕구 정도			①	②	③	④	⑤
	Ⅰ⁃2. 일상생활동작(ADL) 기술 정도*		□	①	②	③	④	⑤
	Ⅰ⁃3. 수단적 일상생활동작(IADL) 수행 정도*		□	①	②	③	④	⑤
	Ⅰ⁃4. 도전적 행동 정도		□	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦
	Ⅰ⁃5. 6개월 이상 약물복용 여부		□			③
	소 계		1점~25점
Ⅱ. 가구 특성	Ⅱ⁃1. 기초생활수급자	3점	□			③
	Ⅱ⁃2. 차상위계층		□			③
	Ⅱ⁃3. 독거가구	3점	□			③
	Ⅱ⁃4. 한부모가구		□			③
	Ⅱ⁃5. 맞벌이가구		□			③
	Ⅱ⁃6. 조손가구		□			③
	Ⅱ⁃7. 다장애인가구	3점	□			③
	Ⅱ⁃8. 18세 미만 비장애형제자매	3점	□			③
	Ⅱ⁃9. 장기 투병중인 가족구성원	3점	□			③
	소 계		0점~15점
Ⅲ. 사회･환경 특성	Ⅲ⁃1. 서비스제공의 시급성 정도			①	②	③	④	⑤
	소 계		1점~5점

조사결과표

Ⅰ. 개인 특성		Ⅱ. 가구 특성	Ⅲ. 사회･환경 특성			총점
( )점		( )점	( )점			( )점
이용자 선정 여부	□ 적격 □ 부적격			우선지원 여부	□ 충족 □ 불충족
지원급여 유형	□ 기본형 □ 확장형

[서식 제8호] ■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식]  <개정 2024.1.1>(5쪽 중 1쪽)

[ ] 결정(적합) [ ] 결정(대상제외)

사회보장급여                              통지서

[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

주  소

신청내용

신청구분

급여ㆍ서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계ㆍ의료ㆍ주거급여 보장결정사항은 시ㆍ군ㆍ구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시ㆍ도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지(정지), 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산하여 60일을 초과하여 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

6. 교육급여 중 교육활동지원비는 현금이 아닌 바우처(사회서비스 이용권)로 제공됩니다.

- 교육급여 결정 통지서를 받으신 후 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr)에서 바우처를 신청하셔야 카드 포인트가 배정(개별 문자 안내)됩니다.

- 교육급여 바우처는 카드 포인트가 배정된 지급 학년도 이후 다음 학년도 8월 31일까지 사용 가능하며, 기한 내 사용되지 않은 바우처 잔액은 회수됩니다.

(예시1) ’23학년도 바우처 ’23년 연내 수령 시, ’24년 8월 31일까지 사용 가능,
(예시2) ’23학년도 바우처 ’24년 6월 수령 시, ’24년 8월 31일까지 사용 가능

- 교육급여 바우처는 유흥ㆍ사행 업종, 청소년 출입불가 업종 등을 제외한 교육활동 수강, 교육활동에 필요한 물품 구매 등에 사용 가능합니다.

- 교육급여 바우처 대상자 및 신청 여부, 사용처, 결제‧환불‧취소 절차, 사용 기간 등 기타 자세한 사항은 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr) 또는 한국장학재단 콜센터(1599-2000)에서 확인 가능합니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과  [  ] 한부모가족 ([  ] 급여지급, [  ] 증명서 발급)
[  ] 장애인복지   [  ] 기타(            ) 급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 소득인정액이 기준 중위소득 65%를 초과하고 72%이하인 청소년 한부모가족지원 신청자는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

* 0, 1세의 경우 부모급여(현금)를 대신하여 부모급여(보육료)를 수급합니다. 부모급여(현금)과 부모급여(보육료) 간 차액이 발생하는 경우 현금으로 지급됩니다. 보육료 이용을 중단하고 다시 부모급여(현금), 종일제 아이돌봄서비스 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 「영유아보육법」 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 연장보육반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 기본보육반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 「영유아보육법」 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 「영유아보육법」 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본 인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애정도 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본 인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍ㆍ면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 「기초연금법」 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생ㆍ변경ㆍ상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하는 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3. 아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생아의 경우에는 예외적으로 출생일을 포함한 60일 이내(60일이 되는 날이 토요일·일요일·공휴일인 경우 그 다음날까지 인정) 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.(단, 출생신고 전 아동의 친생부모를 찾기 위한 법원 절차 진행, 미혼부의 자녀로 법원에 출생신고 절차 진행 중인 경우, 천재지변 등으로 아동수당을 신청하지 못하여 시·군·구청장이 아동복지심의위원회의 심의를 거쳐 인정하는 경우 60일 기간 산정시 제외)

4. 아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우(해외출생 아동은 출생일을 출국일로 보고 국외 체류기간 산정)에는 90일이 되는 날이 속하는 달의 다음달부터 입국일이 속하는 달까지 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

5. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 「아동수당법」 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 난민인정 취소, 난민인정결정 철회, 수급아동 연령 초과 등

- 변경：보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 발생·소멸, 수급아동이 대한민국 국적과 외국 국적을 함께 가지게 된 경우(복수국적), 보호자의 이혼 등 수급아동의 가구원 구성이 변동된 경우

- 정지 : 행방불명·실종 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 국외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다(정지기간 지급 또는 잘못 지급된 경우에는 환수조치). 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 「아동수당법」 제26조에 따라 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8. 아동수당수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아동ㆍ청소년복지 대상자(소년소녀가정보호비 / 그룹홈ㆍ가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사ㆍ심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수	점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원	활동지원급여	월 원
			특별지원급여	월 원
			긴급활동지원	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는 「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 제주은행, 우체국),
롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사ㆍ간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모ㆍ신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.
또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는 「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터‘여성청소년 생리용품 지원사업’구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인, 청소년 본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관ㆍ관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법ㆍ부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업, 가사ㆍ간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스·발달장애인 부모 상담 지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 발달장애인 부모 상담 지원사업은 1인당 12개월 지원을 기본으로 하며, 예외적으로 1회(12개월) 연장하기 위해서는 서비스 종료 최소 1개월 전에 해당 시ㆍ군ㆍ구에 연장을 요청해야 하며, 지원 연장여부와 상관없이 대상자로 선정되어 서비스를 제공받은 후 서비스가 종료된 자는 종료일로부터 2년간 서비스 재이용이 불가합니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에 신청하여야 합니다.

- 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」 제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」 제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」 제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문ㆍ검사요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 생리용품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 생리용품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

- 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시ㆍ군ㆍ구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 전년도 1월 1일부터 12월 31일까지 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보ㆍ통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원 ~ 100만원 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

* 0. 1세의 경우 부모급여(현금)을 대신하여 종일제아이돌봄서비스 정부지원금을 수급합니다. 부모급여(현금)과 종일제아이돌봄서비스 정부지원금 간 차액이 발생하는 경우 현금으로 지급됩니다. 종일제 아이돌봄서비스 이용을 중단하고 다시 부모급여(현금), 보육료 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도ㆍ시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증난치질환 및 10개 만성고시질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.  귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시ㆍ군ㆍ구나 읍ㆍ면ㆍ동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

1. 귀하는 보호종료아동 자립수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 보호종료아동 자립수당 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일

3. 보호종료아동 자립수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 20일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 보호종료일을 포함한 60일 이내 신청 시 보호종료일이 속하는 달부터 소급하여 지급합니다.

4. 보호종료아동 자립수당 수급 아동은 수급권 상실ㆍ정지ㆍ변경 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 상실 : 사망, 국적 상실, 국외 이주, 난민인정 취소 등

- 정지 : 교정시설 입소, 행방불명, 국외 체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주 불명 등록된 경우 등

※ 국외체류 90일 이상 지급 정지 예외 사유 : 인턴, 해외유학 등 자립에 기여하는 경우
(단, 공적자료로 증빙 가능한 경우에만 인정)

- 변경 : 거주지 변경, 지급계좌 변경 등

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수됩니다.

6. 보호종료아동 자립수당 수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 「보호종료아동 자립수당 수급자 확인서」를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동 주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 부모급여(현금) 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		부모급여(현금)

2. 부모급여(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.
단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 부모급여 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 「아동수당법」 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 부모급여 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 부모급여를 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 「아동수당법」 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 서비스 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 부모급여(현금)↔부모급여(보육료, 종일제 아이돌봄서비스)로 자격변경 시 반드시 자격변경 신청이 필요합니다.

- 부모급여(현금), 부모급여(보육료), 부모급여(종일제 아이돌봄서비스)은 상호 중복지원이 불가합니다(차액지원 및 서비스 미이용에 따른 소급 지원은 가능).

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 부모급여(현금) 수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 부모급여 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 부모급여(현금) 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다. 또한 만2세 연령 도래에 따라 부모급여(현금) 자격이 중지되고 가정양육수당 지급대상자로 자격이 자동 변경되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		부모급여(현금)
			가정양육수당

2. 귀하가 사전에 신청하신 부모급여(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 만 23개월에 속하는 달까지 소급하여 귀하께서 지정한 계좌로 일시에 입금될 예정입니다.

- 또한, 결정 당시 아동의 만 2세 연령 도래에 따라 부모급여 자격은 자동 중지되며, 가정양육수당으로 별도 신청없이 부모급여(현금) → 가정양육수당으로 자동 전환되었음을 알려드립니다.

3. 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 「영유아보육법」 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 보육료, 유아학비, 가정양육수당, 종일제 아이돌봄서비스간 중복지원은 불가하며 서비스 변경이용 시 반드시 서비스 신청이 필요하며, 해당 자격신청 누락으로 인한 소급지원은 불가합니다.

- 어린이집 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

1. 귀하는 첫만남이용권 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 첫만남이용권 급여액은 아래와 같습니다.

<바우처 지급>

보호자		지급대상자			이용권 유효기간	이용권 지급금액
신청인과의 관계	성명	신청인과의 관계	성명	생년월일
	개인별 성명 전체 명시		개인별 성명 전체 명시		. . . ~ . . .
	※ 신청인과 보호자가 다를 경우 기재

<현금지급>

지급대상자 성명	생년월일	금융기관	계좌번호	지급금액	입금일	비고

3. 첫만남이용권 발급 안내

- 첫만남이용권을 이용하기 위해서는 신청 시 등록한 카드사의 보호자 명의 「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분은 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 단, 예외적인 경우(시설보호아동 등) 첫만남이용권을 현금으로 지급 가능합니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 신협은행, 수협은행, 우리카드, 제주은행, 우체국, 하나은행), KB카드(KB카드, 전북은행), 롯데카드, 삼성카드, 신한카드

- 궁금한 사항은 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

4. 서비스 개시 및 이용

- 첫만남이용권 신청 시 등록한 1개 카드에만 바우처 이용권(포인트)을 지급, 생성합니다.(생성 후 이용가능)

- 첫만남이용권의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 유흥업소ㆍ사행업소 및 관련 유형으로 분류된 업종 등을 제외한 전 업종에서 국민행복카드로 사용하실 수 있습니다.

- 구매금액이 통지서에 명시된 이용권 지급액을 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

- 사용기간은 아동 출생일로부터 1년이며 1년을 초과하는 경우 미사용 이용권은 자동으로 소멸됩니다.

- 사용기간 종료 후 첫만남이용권 바우처가 사용된 결제건을 취소하는 경우, 취소된 이용권 금액은 복원되지 않습니다.

- 첫만남이용권과 타 바우처(기저귀ㆍ조제분유, 여성청소년 생리대 등)를 동시에 받으시는 경우 타 바우처 이용권이 우선 차감되며, 첫만남이용권을 사용하기 위해서는 각각 결제하여야 합니다.

☞ 중복수혜 대상자 결제 유형별 예시

ㆍ 사례 1 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 1만원인 경우) 기저귀 바우처 1만원 차감 후, 초과 분 1만원 개인부담

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권 2만원 차감(초과 분 개인부담)

ㆍ 사례 2 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원과 생필품 1만원 동시에 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 2만원인 경우) 기저귀 바우처 2만원 차감 후, 생필품 1만원은 개인부담

※ 기저귀 2만원, 생필품 1만원을 각각 결제하는 경우 생필품 1만원은 첫만남이용권에서 차감 가능

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권으로 기저귀, 생필품 3만원 차감(초과 분 개인부담)

ㆍ 사례 3 : 판매점에서 생필품 3만원 구입(결제) 시

→ 기저귀 바우처 유무에 관계 없이 첫만남이용권으로 생필품 3만원 차감(초과분 개인부담)

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)" 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

5. 이용자 준수사항

- 첫만남이용권은 출생 초기 아동양육에 따른 경제적 부담 경감을 목적으로 하는 바, 반드시 이러한 목적하에 이용권을 사용해 주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(5쪽 중 2쪽)
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여ㆍ서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득ㆍ재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 생리용품 지원의 경우 여성청소년이 만9세 이상 만24세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득ㆍ재산ㆍ임대차계약ㆍ근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망ㆍ출생ㆍ현역입대ㆍ교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전ㆍ출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(기초생활보장 수급자의 경우 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산하여 60일을 초과하여 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람, 장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부ㆍ기피ㆍ방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 2개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 「기초연금법」 제3조제3항, 「장애인연금법」 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 「아동수당법」 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 96개월이 되는 날) [ ] 부모급여 수급연령 초과(생후 24개월이 되는 달) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득ㆍ재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 「난민법」 제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 3쪽)

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감을 말함)에게, 시ㆍ도지사 또는 시ㆍ도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 생리용품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장ㆍ군수ㆍ구청장을 거쳐 시ㆍ도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담 당 자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제9호]

발달장애인 주간활동서비스 이용 안내문

(앞 쪽)

1. 서비스 이용자는 자격기준 조사에 의해 최종 이용자 결정･통지를 받은 경우 이용하실 수 있습니다.

2. 서비스 이용자는 이용가능한 주간활동서비스 제공기관을 선택하여 제공기관과 상담 후 서비스 제공 계획서 작성 및 이용계약을 체결하셔야 합니다.

※ 주간활동서비스 제공기관은 www.socialservice.or.kr(사회서비스 전자바우처)에서 확인할 수 있습니다.

3. 주간활동서비스 이용자는 제공받은 바우처(시간) 범위 내에서 서비스를 이용할 수 있으며, 초과하는 시간은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 서비스 이용 그룹(1인 집중지원서비스/2인/3인)변경은 제공기관과 상담 후 한 달에 한 번 가능합니다.

5. 제공기관의 변경은 새로운 월이 개시될 때 할 수 있으며 이용자는 계약을 해지하고자 하는 기관에게 이러한 사실을 14일 전에 알리셔야 합니다.

6. 주간활동서비스를 이용하는 시간에는 장애인활동지원 등 다른 사회보장급여서비스 및 복지서비스를 중복이용 할 수 없습니다.

7. 서비스 부정이용 신고 대상

∙ 서비스를 제공하지 아니하고 제공비용을 청구하는 행위

∙ 실제 서비스를 제공한 것보다 초과하여 청구하는 행위

∙ 이용자와 제공자간 담합에 의해 부당하게 청구하는 행위

∙ 그 밖에 부당한 방법으로 서비스 이용 또는 청구하는 행위

▣ 서비스 내용 [발달장애인 주간활동 서비스]

서비스내용	▶ 성인 발달장애인에 월 132/ 176시간 주간활동 이용권 지원
바우처	▶ 시간별 월 132시간 / 176시간 중 선정 ▶ 제공기관에서 그룹구성(1인 집중지원서비스/2인/3인)하여 서비스 이용 ※ 바우처지급비용에 매칭되는 별도의 본인부담금은 없습니다.

♣  위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 해당 시･군･구, 지역발달장애인지원센터(www.broso.or.kr)에 연락 주시기 바랍니다.

[서식 제10호]

사 유 서

□ 필요사유

○ 사유 :

※ 서비스 대상자의 거주지에 제공기관이 없는 경우 등 부득이하게 인접 시･도 제공
기관을 이용하여야 하는 사유를 구체적으로 기재

□ 증빙자료

○

※ 제공기관장의 진술서 등 증빙자료가 있는 경우에 자료명을 기재하고 자료 첨부

20   년    월    일

당사자(또는 보호자)：	(서명 또는 인)

○○○ 시･군･구청장

･ 원본 보관: 서비스 대상자 거주지 소재 시･군･구

･ 사본 보관: 실제 서비스 제공기관 소재 시･군･구

[서식 제11호] [별지 제12호서식]
이 의 신 청 서									처리기간 별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주소	(전화번호 : )
대리 신청인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
		주 소	(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제17조, 「국민기초생활 보장법」 제38조, 「한부모가족지원법」 제28조, 「긴급복지지원법」 제16조, 「기초연금법」 제22조, 「장애인복지법」 제84조, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제36조, 「의료급여법」 제30조제1항, 「장애인연금법」 제18조, 「장애아동복지지원법」 제38조, 「아동수당법」 제19조, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및 「민원사무처리에 관한 법률」 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내	1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일 이내에 처리합니다.
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)									수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 제12호]
주간활동서비스 중지 신청서
신청인 (본인)	성 명			생년월일
	주민등록지
	전화번호	(휴대전화)
보호자	성 명			신청인과의 관계				전화번호
대리인	성 명			주민등록번호				⁃
	유 형	1. 가족･친족･그 밖의 관계인(신청인과의 관계: )
		2. 사회복지전담공무원			3. 시장･군수･구청장이 지정한 자
	주 소
	전화번호	(휴대전화)					E⁃mail				@
주간활동 서비스 종류	이용시간		[ ]월 132시간 [ ]월 176시간
주간활동서비스 급여 중지신청 사유
상기와 같은 사유로 주간활동서비스급여 중지를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장										귀하
안내사항
① 주간활동 서비스 급여 수급사유가 소멸된 때에는 사유발생일로부터 14일 이내에 주간활동서비스급여 중지 신청을 하여야 합니다. ② 중지신청을 지연하여 주간활동서비스급여를 받은 때에는 부당지급급여로 환수 조치합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 제13호]

주간활동서비스 월별 활동계획 및 기록지 (     월)

수급자 (성명)			작성일자	20 . . . ( )	서비스 제공자 (제공인력, 대체인력)
수급시간	□ 월 132시간 □ 월 176시간			자체 내부프로그램 이용시간	월 ( ) 시간	%
				자체 외부프로그램 이용시간	월 ( ) 시간	%
총 계획시간		월 ( )시간		협력기관 이용시간	월 ( ) 시간	%
계획시간 축소 사유				송영서비스 이용시간	월 ( ) 시간	%

날짜	요일	서비스 제공자	활동계획	활동기록	특이사항	활동시간
						내부	외부	협력	송영
1	월	김OO	09:00~10:00 송영서비스 10:00~12:00 미술활동 12:00~13:00 점심식사 13:00~15:00 체육활동(협) 15:00~16:00 송영서비스	09:00~10:00 송영서비스 10:00~12:00 미술활동 12:00~13:00 점심식사 13:00~15:00 체육활동(협)_OO수영장 15:00~16:00 송영서비스	제공인력 연가로 대체인력 김OO 투입	3	0	2	2
2	화	이OO	09:00~10:00 송영서비스 10:00~12:00 미술활동 12:00~13:00 점심식사 13:00~15:00 체육활동(협) 15:00~16:00 송영서비스	-	(결) 병원진료	0	0	0	0
3
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6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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19
20
...
25
26
27
28
29
30
31
합계
※ 협력기관 이용 프로그램은 구분이 가능하도록 프로그램 옆에 (협) 표시를 해야 합니다. ※ 이용자가 불참한 프로그램은 특이사항에 (결)표시 후 불참 사유를 작성해야 합니다. 년 월 일 제공기관명 (인) 이용자(혹은 보호자)명 (인) * 이용자 및 보호자용 시간표로 제공 가능

[서식 제14호]

주간활동서비스 제공(이용) 계약서

○ 서비스 이용자(갑)

성  명：                   (인),      주민등록번호：   □○XXXXXX

주  소：

연락처：

○ 서비스 제공기관(을)

기관명：                  (대표자：          인)

주  소：

○ 계약기간：  년   월   일 ∼    년   월   일

○ 급여종류, 내용 및 비용은 “주간활동서비스 월별 활동계획 및 기록지”(별지 제10호 서식)와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 “주간활동서비스 제공･이용 계약서”를 작성하고 기명날인 후, “주간활동서비스 활동계획서”와 함께 각각 1부씩 보관한다.

□ 다    음 ⁃

제1조(급여 제공) ① “을”은 2 주간활동서비스사업안내(이하 “사업안내”이라 한다)에 따라, “갑”의 일상생활과 사회생활 유지 등에 필요한 제반교육, 문화 및 여가활동, 직업교육 등을 “주간활동서비스 활동계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “을”은 주간활동서비스가 지속적으로 충실하게 보장될 수 있도록 주간활동제공인력을 모집하여 배치한다.

③ “을”은 수급자격결정통지서의 급여종류와 내용의 범위 내에서 급여수급자와 협의하여 작성한 “주간활동서비스 활동계획서”를 참고하여 급여제공계획을 수립하여 급여를 제공하고, 제공한 급여내용에 따라 정부지원 바우처를 결제한다. 부득이한 경우 그 사유를 기재하고 급여제공기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등) ① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

2. “을”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

3. “갑”이  정당한 사유(시･군･구청장이 인정한 경우 등) 없이 2개월 이상 연속 사용하지 않은 경우 “을”은 해당 내용을 관할 시･군･구에 통지한다.

④ 30일 초과하여 병원 입원, 60일 이상의 해외체류, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(급여 비용) ① 급여비용은 사업안내에 명시된 기준 단가에 의한다.

② 급여비용중 등급별 바우처 월 한도액을 초과하여 추가 구매하고자 하는 경우 그 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

제4조(급여 내용의 변경) ① 급여 제공과정에서 “을”(주간활동제공인력을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 급여내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 급여내용의 변경사항으로 보지 아니한다.
② 계약기간, 급여 내용 및 비용 조정 등 주요 내용이 변경되는 경우에는 “갑”, “을”은 동 “주간활동서비스 제공･이용 계약서” 및 “주간활동서비스 활동계획서”를 다시 작성하여 기명날인 후, 각각 1부씩 보관한다.

제5조(통지사항) ① “을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “갑”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무) ① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.
② “을”은 주간활동서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 지자체, 한국사회보장정보원, 발달장애인지원센터 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”를 서면으로 한다.
④ “갑”은 “을”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임) ① 서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.
② “주간활동제공기관”은 손해배상책임을 이행하기 위하여 관련 보험에 가입하고 배상범위 및 면책사유 등 중요사항을 전담인력 및 주간활동제공인력이 숙지하도록 하여야 하며 이를 “갑”에게도 통지하여야 한다.

제8조(분쟁해결방법) ① 본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

20   년     월     일

[서식 제15호]

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

수급자	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )

보건복지부, 지방자치단체, 발달장애인지원센터 및 한국사회보장정보원은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령」 제8조의3 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보：성명, 주소, 연락처, 이메일, 가족관계 정보

○ 민감정보：질병 관련 이력

○ 공적정보：사회보험 가입정보, 입퇴원기록, 출입국기록 등 활동지원급여의 제공과 관련한 정보

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 이용자 매칭, 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 급여 신청 및 조사, 허위･초과결제, 주간활동서비스 제공 제한 대상 조회 등 사회서비스 전자바우처 급여 이용 관리에 활용

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 발달장애인 주간활동서비스 이용 기간 동안 수집, 보유 및 이용됩니다.

○ 다만, 사회서비스 전자바우처 제도 운영, 보조금 부정수급 조사 등 이용목적이 분명한 경우는 이용 종료 후에도 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 특정 급여의 경우 제공이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의
보건복지부, 지방자치단체, 발달장애인지원센터 및 한국사회보장정보원은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보 (주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

⁃ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 및 본인 확인절차

⁃ 급여 신청, 허위･초과결제 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

⁃ 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

⁃ 사회서비스 이용자에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

⁃ 부당청구 심사 및 부정수급 조사를 위한 관련 기관의 제공

⁃ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

⁃ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

※ 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 개인의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

급여 신청자(대리인) :                (서명)

[서식 제16호]
주간활동서비스 제공기관 지정신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
① 기관	기관명	사업자등록번호
소재지
전화번호	팩스번호	전자우편주소
② 대표자 (신청인)	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
③ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
④ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이 주간활동서비스 제공기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 지정 기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 서류 3. 「비영리민간단체 지원법 시행령」 제3조제2항에 따른 비영리민간단체 등록증 사본(비영리민간단체인 경우에만 해당한다) 4. 그 밖에 지정권자가 지정을 위해 필요하다고 인정하여 공고한 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다) 2. 사업자 등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)

(뒤쪽)
작성방법
① 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. ② 대표자(신청인)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ③ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. ④ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별자치시･특별자치도･시･군･구
	신청서 작성				▶	접 수
							▼
						지정기준 적합 여부 심사 (서면 또는 실사)
							▼
						지정기관 확정
							▼
	지정서 수령	◀				지정서 발급
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

[서식 제16-1호]										[1면]
주간활동서비스 제공기관 지정신청서 구비서류
1. 일 반 현 황
① 주간활동서비스 기관명
② 사업자등록번호
③ 설치신고일자
④ 직원현황	총인원	시설장(관리 책임자)				전담 관리 인력			주간활동 제공인력		기타
	명
⑤ 기관규모	대지		㎡	건물면적	㎡	소유형태	1. 자가 2. 임대 3. 기관소유 4. 무상임대 5. 기타
⑥ 홈페이지주소	www. . .
<작성요령 및 유의사항>
① 기관의 명칭을 적습니다. ② 사업자등록번호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자 또는 등록일자를 적습니다. ④ 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 전담관리인력, 주간활동 제공인력 인원을 적습니다. ※ 한 사람이 전담관리 역할, 주간활동 제공인력 역할을 각각 하는 경우에는 주된 근무 직종으로 적습니다. ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. ※ 기타：관리책임자, 전담관리인력, 주간활동 제공인력이 아니며 주간활동서비스 제공 이외의 업무를 담당하는 직원 인원을 적습니다. ⑤ 기관의 대지면적･건물면적을 기재하고 소유형태에 ○표기합니다. ⑥ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 주간활동서비스 제공기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2면]
2. 인력(변경)현황
연번	① 직종	이름	주민등록 번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간	자격증 취득일	④ 근무 형태	⑤ 입사/ 퇴사/ 휴직/ 복직일	⑥ 근무시작일/ 근무종료일
<작성요령 및 유의사항>
① 직종: 1. 시설장(관리책임자), 2. 전담관리인력(코디네이터), 3. 주간활동서비스 제공인력, 4. 기타 ② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관: 자격/면허종류 기재. ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간: 자격/면허번호 기재. ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급･2급･3급, 2. 특수학교 정교사 1급･2급･준교사, 3 언어재활사, 4. 장애인재활상담사, 5. 발달재활서비스 제공인력, 6. 장애인스포츠 지도자, 7. 평생교육사 1급･2급･3급, 8. ‘근로자직업능력개발법’ 제33조에 따른 직업능력개발훈련교사, 국가기술자격법’에 따른 직업상담사, 제빵 기능사, 제과 기능사, 조리 기능사, 임상심리사 등 기술･기능 분야 및 서비스 분야 자격소유자, 9. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. ④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[3면]

3. 시설(변경)현황
1) 시설 현황
구분	사무실					주간 활동 공간								기타 공간
단위	( )개소					( )개소								( )개소
면적	㎡					㎡								㎡
* 활동공간에 따른 이용정원(1인당 3.3제곱미터 확보 필요) 증원 검토 요청： 예 □ 아니오 □ - 증원 요청 인원：( )명 - 증원 요청 사유：
2) 차량현황(제공기관 명의의 차량(보험가입필수)이 있는 경우 기재)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량제조사		차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)				차량구입 지원기관		차량 번호
									차량가		개조 비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타________________ 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타_______________
발달장애인 주간활동서비스 제공기관 신청서를 상기 내용과 같이 제출합니다.
년 월 일
신청인 :										(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장												귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제17호]

주간활동 제공기관 사업계획서

1. 사업의 필요성

* 지역 특성, 지역 내 발달장애인 및 서비스 현황, 발달장애인의 욕구 등을 근거로 작성

2. 사업의 목표

* 기관이 추구하는 주간활동 제공 방향, 원칙 등을 구체적으로 작성

3. 주간활동 제공급여 및 세부 서비스

주간활동제공서비스	세부서비스 예시
직접 제공 서비스	안전 교육, 성인권교육, 요리하기, 등
2. 협력기관 활용 서비스	탁구, 볼링, 사업체(제과제빵, 바리스타, 공공기관 사무보조..._) 견학 등

4. 주간활동 제공 절차

절차	세부내용 및 방법
사업 홍보	제공자 대상 및 지역사회 대상으로 한 주간활동서비스 홍보방법
이용자 모집
개인별지원계획수립
주간활동급여별 진행
협력기관 개발 및 관리	연계된(연계계획) 협력기관 개수, 협력기관 인력 현황, 협력기관 인력 발달장애인 이해 교육 실시,
…

5. 종사자 채용 및 활용

구분	현재 채용상황 및 계획	활용 및 관리(교육 계획 포함)
전담 관리인력
주간활동 제공인력
대체인력

6. 평가 및 서비스 질 관리

* 이용자 서비스 평가, 서비스 질 관리 계획 등을 구체적으로 작성

7. 주간활동 제공가능성

1) 그 간 유사사업 추진 실적

2) 현 보유 자원 및 자원개발 계획

* 추진실적 및 현 보유 자원은 증명할 수 있는 근거자료를 함께 제출해야 함

8. 기타

※ 주간활동 사업계획서는 위 필수 내용 외에 항목을 추가하여 사용 가능

[서식 제18호]

주간활동서비스 제공기관 지정서

1. 제공기관 번호 :

2. 기 관 명 :

3. 대 표 자 :

4. 소 재 지 :

5. 지정기간 : 2020. 0. 00 ~ 2023. 0. 00

「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제29조에 따라

주간활동서비스 제공기관으로 지정합니다.

년      월      일

특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지80g/㎡]

[서식 제19호]
주간활동서비스 제공기관 변경지정 신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
활동서비스 제공기관	기관명	사업자등록번호
주소 (전화번호: )
대표자 (신청인)	성명	생년월일
변경신청 내용	변경사항	변경 전	변경 후
[ ] 제공기관의 명칭
[ ] 대표자(시설장)
[ ] 소재지(주소)
「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제27조에 따라 위와 같이 주간활동서비스 제공기관의 변경지정을 신청합니다.
년 월 일
제공기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부 주간활동서비스 제공기관 지정서	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (특별자치시･특별자치도･시･군･구)			처 리 기 관 (특별자치시･특별자치도･시･군･구)			처 리 기 관 (특별자치시･특별자치도･시･군･구)
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제20호]
주간활동서비스 제공기관 변경사항 신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
활동서비스 제공기관	기관명	사업자등록번호
주소	(전화번호: )
대표자 (신고인)	성명	생년월일
변경신고 내용	변경사항	변경 전	변경 후	변경일
[ ] 사업자등록번호
[ ] 전화번호
[ ] 지급계좌
[ ] 시설(공간의 축소 및 확대)			. . .
[ ] 정원변경			. . .
[ ] 기 타
년 월 일
제공기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	사업자등록증(사업자등록번호가 변경된 경우에만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다. 제공기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제21호]
주간활동서비스 제공기관	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
활동서비스 제공기관	기관명	사업자등록번호
주소 (전화번호: )
대표자(신고인)	성명		생년월일
주소	(전화번호: )
폐업일･휴업기간	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
폐업･휴업 사유
연락처 (폐업･휴업 후)	성명		주소
전화번호		휴대전화번호
｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제38조제2항에 따라 위와 같이 활동서비스 제공기관의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
제공기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 휴업･폐업결의서 1부(법인인 경우에만 제출) 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 주간활동서비스 제공기관 지정서(폐업인 경우에만 제출)	수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제21-1호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2017. 8. 8.>
주간활동서비스 제공자료	[ ] 이관 [ ] 자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일		처리기간	7일
① 신청인	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
① 사회서비스 제공자 (제공기관)	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
폐업일	휴업기간
③자체보관 계획
보관기간
보관장소
보관책임자	성명	전화번호
④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량
구분	이관: ( )명( )매 / 분실 및 훼손: ( )명( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 주간활동서비스 급여계약 관련 서류
2. 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료
3. 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료
4. 그 밖에 사회서비스별로 보건복지부 장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류 - 월별 활동계획 및 기록지 등
5. 제2호부터 제4호까지 서류 중 전자문서로 기록·관리하고 있는 경우 그 전자문서
④ 사회서비스 제공자료 인계·인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명	(인)	(인)
전화번호
｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제38조제2항에 따라 위와 같이 주간활동서비스 제공자료 [ ]이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

첨부서류

1. 사회서비스 제공자료 이관 목록표 1부(부표 1)

2. 사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부(부표 2)

3. 자체보관계획서 1부(사회서비스 제공자료를 직접 보관하려는 경우로만 한정합니다)

수수료 없음

이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 분실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 서식 제20호 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.

작성방법 및 유의사항

<작성방법>

1. 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

2. ① 신청인의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 전화번호 및 주소를 적습니다.

3. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 등록번호, 전화번호 및 소재지, 폐업일 또는 휴업기간을 적습니다.

4. ③ 자체보관을 신청하는 경우에는 휴업기간 동안의 보관책임자(대표자 또는 관리책임자)를 적습니다.

<유의사항>

※ 시장･군수･구청장에게 사회서비스 제공자료의 이관을 신청하는 경우, 실제로 이관되는 자료의 수량이
"④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량"에 기재된 사항과 일치하여야 합니다.

처리절차

신청서 작성	▶	접수	▶	이관자료 확인	▶	결재	▶	접수증 교부
신청인		처리기관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)		처리기관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)		처리기관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류 1]							(제2쪽)
■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 1] <신설 2017. 8. 8.>
주간활동서비스 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류		⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	( )명/( )매		( )명/( )매	( )명/( )매	( )명/( )매	( )명/( )매		( )개
연번	사업명	성명
작성방법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호 (②,③,④)를 표기합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류 2]							(제3쪽)
■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표21] <신설 2017. 8. 8.>
주간활동서비스 제공자료 분실 및 훼손 목록표 ( 년도)
구 분			① 주간활동 서비스 급여계약 관련 서류	② 주간활동 서비스 월별 활동계획 및 기록지	③ 주간활동 서비스 활동 계획서	④ 주간활동 서비스 월별 활동 기록지		⑤ 제2호부터 제4호까지 서류 중 전자문서로 기록·관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	( )명/( )매		( )명/( )매	( )명/( )매	( )명/( )매	( )명/( )매		( )개
연번	기관명	성명
작성방법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호 (②,③,④)를 표기합니다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제22호]

주간활동 협력기관 정보지

N0 ⁃

작성일자					작성자
기본 정보
협력기관명						기관유형
사업자등록번호 (또는 고유번호)						대표자
주소						담당자
						연락처
기관 환경
구분(해당하는 부분에 √)									비고
접근성	□ 좋음 □ 보통 □ 좋지 않음
위생･청결	□ 쾌적함 □ 보통 □ 쾌적하지 않음
안전	□ 안전함 □ 안전하지 않음
서비스 공간	□ 확보 □ 미확보 / □ 전용 공간 □ 겸용 공간
필요장비 및 설비	□ 설비 갖춤 □ 설비 미비
소방시설	□ 소화기 □ (간이)스프링쿨러 □ 자동화재 탐지기 □ 가스누설경보기 □ 피난기구 □ 기타( )
편의시설	□ 장애인화장실 □ 장애인주차장 □ 엘리베이터 □ 경사로 □ 안내시설(점자유도 블럭 등) □ 기타( )
기관 주변 환경
주요 사업 및 서비스
주요사업 및 서비스						주 이용자			□ 비장애인 □ 장애인 (장애유형: )
연계가능 주간활동 급여	□ 참여형 (예시: ) □ 창의형 (예시: )					주간활동 제공의사			□ 있음 □ 없음
세부서비스명	제공요일		제공시간대	서비스 비용			발달장애인 서비스 제공경험			비고
							□ 예 □ 아니오
							□ 예 □ 아니오
							□ 예 □ 아니오
기관의 장점
기관의 제한점
서비스 제공인력
총 종사자 인원 (명)		주간활동 제공 가능 종사자 인원(명)						발달장애인 서비스 제공경험 종사자 인원 (명)
주간활동을 제공하게 될 인력의 주요 자격
특이사항
관련 사진
* 기관 외관 및 주변 전경, 기관 내부 환경, 서비스 제공 장면 등 필요 사진

[서식 제23호]

주간활동서비스 운영 업무협약서 (예시)

000과 000(이하 ‘양 기관’이라 함)은 발달장애인에게 주간활동을 제공하기 위하여 상호 긴밀한 협력의 필요성에 동의하여 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조(목적) 본 협약은 ‘양 기관’이 상호 신뢰를 바탕으로 발달장애인에게 낮 동안 질 좋은 서비스를 제공하여 이들의 보통의 삶의 질을 강화하는 것을 목적으로 한다.

제2조(협약의 범위) ‘양 기관’은 각자가 보유하고 있는 역량과 자원을 최대한 활용하여 발달장애인의 주간활동 제공에 대하여 상호 협력한다. 구체적인 협약 체결 범위는 별첨 사항에 따른다.

제3조(협약의 기간) ‘양 기관’이 협약서에 날인한 날로부터 효력이 발생하며, 어느 일방으로부터 본 협약의 변경 요구나 해지에 관한 의사표시가 없는 한 유효한 것으로 한다. 구체적인 협약의 기간은 별첨 사항에 따른다.

제4조(신의성실의 의무) ‘양 기관’은 본 협약서의 업무협조 내용을 신의성실의 기반위에서 성실히 이행하여야 한다.

제5조(비밀유지) ‘양 기관’은 본 협약서의 체결 및 이행 과정에서 취득한 정보와 제반사항을 비밀로 유지하여야 하며, 이를 상대방의 동의 없이 제3자에게 유출 또는 공개하여서는 아니 된다. 본 항에 따른 비밀유지 의무는 본 협약서의 만료 또는 해지 이후에도 유효한 것으로 한다.

제6조(보칙) 이 협약서에 명시하지 않은 사항은 상호 협의하여 정한다.

본 협약서는 2부를 작성한 후 양 기관의 대표가 서명하여 각 기관에 1부씩 보관한다.

20  년    월   일

기관명		기관명
대표 0 0 0		대표 0 0 0
서명		서명

※ 협약서의 서식은 주간활동 제공 상황에 따라 변경하고 사용 가능

주간활동 협약체결 세부내용
협약기간	20 . . ~ 20 . .
주간활동 서비스 위탁 내용	* 서비스유형을 작성
주간활동 부가 서비스	* 주간활동서비스 외 협력기관이 제공하는 서비스(송영, 식사제공, 사물함 제공 등 기타 편의 사항)
주간활동 서비스 서비스 비용	* 서비스유형별 비용 작성
협력기관 사고발생 시 대응방안	대응절차 (연락처 포함)
	치료 등 대응 시 소요비용 분담 (배상책임보험 포함)
	기타
제공기관 의무준수사항	* 주간활동제공기관과 협력기관이 협의하여 각 기관에서 준수해야 하는 사항을 작성 (예⁃ 주간활동 이용자의 선택과 결정 존중, 주간활동 이용자의 권익 보장, 지속적인 주간활동 이용자 지원, 협력기관 모니터링 실시, 협약 내용 미 이행 시 체결 종료 등을 위한 구체적인 실행 사항)
협력기관 의무준수사항	* 주간활동제공기관과 협력기관이 협의하여 각 기관에서 준수해야 하는 사항을 작성 (예⁃ 주간활동 이용자의 선택과 결정 존중, 주간활동 이용자의 권익 보장, 질 높은 서비스 제공, 필요 서류 작성, 제공기관 교육 및 모니터링 참여, 협약 내용 미 이행 시 체결 종료 등을 위한 구체적인 실행 사항)
비고

※ 협약서의 별첨 서식은 주간활동 제공 상황에 따라 추가하여 사용 가능

[서식 제24호]

주간활동서비스 차량운행 일지	담당자	전담관리자	시설장
20 년 월

차량번호						차종
주간활동서비스 차량운행 일지
연번	일시	탑승인원		장소	운행목적		운전원	동승자		관리자 확인	비고
1	24.10.1. 8:30~9:00	OOO외 6인		서울시 서대문구 ↔ 00센터	등원						주유 (증빙첨부)
2	24.10.1. 17:00~18:00	OOO외 8인		서울시 서대문구 ↔ 00센터	하원						-
※ 본 서식은 주간활동 제공 상황에 따라 변경하여 사용 가능 ※ 유류 영수증 등 증빙 첨부 가능

[서식 제25호]

주간활동서비스 송영서비스 제공현황	담당자	전담관리자	시설장
20 년 월

이용자명			김○○			그룹유형 / 급여유형		2인그룹/ 기본형
송영서비스 제공 내역
연번	구분		일시 및 시간	장소			산출내역		송영시간
1	거주지 ↔ 제공기관		3.2~3.31	서울시 관악구 ↔ 00센터			30분x2회(왕복)x12일		12
총 송영서비스 이용시간								12시간
송영서비스 시간 및 비용
		구분	제공시간		산출내역*			비용
1		바우처	12시간		12시간*16,150원			193,800원
								193,800원
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

* 산출내역= 바우처 제공시간x그룹단가

※ 분 단위는 절사 및 송영시간으로 인정하지 않음

※ 그룹단가 : 2인그룹(16,150원), 3인그룹(12,920원)

※ 급여유형 관계없이 최대 월 22시간까지 인정(농어촌 지역 제공기관의 경우 최대 월 33시간까지 인정)

[서식 제26호]

응급처치 동의서

성명

생년월일

성 별

다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 사업 담당자와 사업 제공기관에 위임할 것을 동의합니다.

□ 동의합니다.                     □ 동의하지 않습니다.

< 응급처치 절차 >

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다.

(이 름)              (시간/기간)              (전화번호)

보호자              와                     동안에                   로 연락됩니다.

보호자              와                     동안에                   로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

(관계)	(이 름) (전화번호)
본인(보호자)과의 관계： 친구	홍길동 은(는)	로 연락할 수 있습니다.
본인(보호자)과의 관계：	은(는)	로 연락할 수 있습니다.

3.  필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 의료기관으로 응급 수송 할 것입니다.

4. (선택)의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험 종류

번호

병원(병원 명과 전화번호 기재)

의사

이용자 :            (서명)

보호자 :            (서명)

[서식 제27호]

사고보고서 ❏ 작성일 : 년 월 일	결재	담당	사업 관리자	시설장

1) 주간활동서비스 제공기관 현황

기관명		시설장
기관유형		지정일
기관주소		연락처/이메일
이용현황		직원현황

2) 사고 개요

다친 부위 (좌, 우 표시)	□ 머리 □ 눈( L ,R ) □ 귀( L, R ) □ 코 □ 입 □ 목 □ 가슴 □ 등 □ 엉덩이( L, R ) □ 생식기 □ 팔( L, R ) □ 손( L, R ) □ 발( L, R ) □ 다리( L, R ) □ 기타( )
사고원인

상해당사자 명		성별	남 여	생년월일	년 월 일
사고발생 일자	년 월 일		사고발생 시간
가족에게 연락한 사항			연락 시간
119 신고여부	□ 안함 □ 신고함 ( 시 분)
사고발생 장소	□ 프로그램실 □ 거실 □ 주방 □ 화장실 □ 차량 내부 □ 외부 활동기관( ) □ 기타 ( )
사고당시 활동내용	□ 프로그램 시간 □ 휴식시간 □ 식사/간식시간 □ 목욕 및 배변시간 □ 차량이동시간(송영서비스) □ 외부 프로그램 시간 □ 기타 ( )
상해유형	□ 화상 □ 쇼크/질식 □ 추락/강타 □ 물체에 끼임 □ 찢어짐 □ 뼈가 부러지거나 탈구 □ 압박, 눌림 □ 베임 □ 찰과상(벗겨짐) □ 삠 □ 타박상 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )

3) 사고 경위(육하원칙에 따라 상세히 작성)

일자	시간	내용

4) 제공기관 사고 대응 조치 사항(응급처치자, 응급처치 내용 등)

응급처치자		의료기관 진료여부	□ 안함 □ 함
		의료기관 진료를 한 경우	□ 외래 진료를 받음(예：진료실, 응급실) □ 입원 ( 밤새 혹은 시간 )
응급처치 시간	응급처치 내용

5) 향후 조치계획 (이용자 및 보호자 치료계획 등)

-

-

-

-

[서식 제28호]

주간활동서비스 수급자격 심의기간 연장 안내

문서번호 :                (20   .   .   .)

수    신 : ○ ○ ○ 귀하

◇ 귀하께서 20  년  월  일자로 제출하신 주간활동서비스 신청에 대해 아래와 같이 수급자격 심의결과의 통지 시점을 조정할 계획임을 알려드리니 참고하시기 바랍니다.

신청인 성명

주민등록번호

주소

신청종류

□ 수급자격 신청     □ 수급유형 변경     □ 이의신청

신청일자

결과통지 예정일

조정사유

20   .   .   .

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

≪문의사항 연락처≫

* ○○발달장애인지원센터

* 전화번호 : ☏

[서식 제29호]

주간활동서비스 제공인력 결격사유 부존재 서약서

상기 본인은 본인에 대한 범죄경력 자료를 직접 조회･열람하였으며, 조회 결과 본인에게 범죄경력에 해당하는 전력이 없음을 확인합니다. 향후 이 같은 내용이 사실이 아닐 경우, 근무 기간과 관계없이 채용 무효 등 어떠한 불이익도 감수하며, 불이익에 대해 민･형사상 책임을 질 것에 동의합니다.

<결격사유>

① 금고 이상의 형을 선고받고 그 형의 집행이 끝나지 아니하였거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 사람

② 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제3조부터 제10조까지 및 제15조에 규정된 죄로 금고 이상의 형을 선고받은 사람

※ 확인처 : 범죄경력회보서 발급시스템(http://crims.police.go.kr/)

년     월     일

성명               (서명)

◯◯ 주간활동서비스 제공기관 귀하

[서식 제30호]

신청교육	주간활동서비스 □
	방과후활동서비스 □

교 육 (이론) 신 청 서

1. 교육생 인적사항

이 름					생년월일
연 락 처					E⁃mail
거 주 지
자격구분	□ 제공인력 □ 예비 제공인력 □ 전담인력 □ 기타 ( )
근무지	□ 미정
관련자격 (주 자격 한가지 체크)	①	사회복지사	②		특수학교 정교사 / 준교사			③	언어재활사
	④	장애인재활상담사	⑤		장애인스포츠지도자			⑥	발달재활서비스 제공인력
	⑦	평생교육사	⑧		복지기관 근무 경력자 (1년 이상)			⑨	활동지원사(1년 이상)
	⑩	기타 ( )
교육감면자	□	위의 ①~⑥ 해당자	□		활동지원사		□		공공후견 이수자
	□	주간활동 교육이수자		□	방과후활동 교육이수자		□		해당사항 없음

2. 교육신청

※ 신청과목에 체크해주세요
주간활동서비스 분야과목(7과목)		공통 필수과목(3과목)			방과후활동서비스 분야과목(3과목)
■	주간활동서비스의 실천(필수)	□	발달장애인의 의사소통	□	발달장애인의 이해
□	발달장애인 생애주기별 욕구와 지원	□	발달장애인의 도전적 행동	□	발달장애인 전환기 교육
□	발달장애인 가족에 대한 이해	□	발달장애인의 안전	□	방과후활동서비스의 실천
□	발달장애인 인권과 윤리
□	발달장애인 자기결정권과 지원생활
□	발달장애인의 학대와 보호
□	발달장애인의 건강

* 주간활동서비스 수강자는 총 10과목을 수강해야 하며, 주간활동서비스 수강자 중 교육감면대상자는 ‘주간활동서비스 실천(필수)’ 1과목 및 분야별 과목(3과목) 선택 필요

** 방과후활동서비스 수강자는 총 6과목을 수강해야 함

*** 주간활동서비스 이수자가 방과후를 수강하거나, 방과후 이수자가 주간활동서비스를 이수할 경우 공통 필수과목은 면제

제출서류	(공통) 교육(이론)신청서 1부, 개인정보 이용, 수집 및 제공 동의서 1부
	(자격증 소지자) 자격증 사본 1부, 경력증명서 1부 (활동지원사) 경력증명서 1부 (공공후견인/주간활동 및 방과후 교육이수자) 교육 수료증 1부

위와 같이 제공인력 양성교육을 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

년       월      일

신청인:                   (인)

○○○○발달장애인지원센터  귀중

[서식 제31호]

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

지역센터
활동서비스 제공인력	성 명		생년월일
	주 소
	연락처

중앙 및 지역발달장애인지원센터는 「정보통신 이용촉진 및 정보보호등에 관한 법률」 및 「전자정부법」 제36조 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용) 및 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 시행령 제17조에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 발달장애인 활동서비스 제공인력 교육 운용을 위한 대상자관리, 자격관리, 만족도 조사 업무 수행,
증명서발급(교육수료증) 등에 활용

○ 발달장애인지원정보시스템의 구축 및 운영을 위한 개인정보 제공

○ 서비스 및 교육 관련 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 기타 활동서비스 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 파기합니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 발달장애인지원정보시스템 구축 및 운영, 제공인력 관리 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 활동서비스 제공인력 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의
중앙 및 지역발달장애인지원센터는 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?                      □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20    년     월     일

동의인:                (서명)

[서식 제32호]

이론 교육 확인서

성명 : ○○○

생년월일 : 0000. 00. 00.

위 사람은 아래의 과정을 수료하였으므로 주간활동서비스 제공인력 이론 교육 확인서를 발급합니다.

⁃  아  래  ⁃

1. 이론교육기관 : 0000발달장애인지원센터

2. 이론교육기간 : 0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00(총 5일, 30시간)

3. 교 육 분 야 : 주간활동서비스 제공인력 교육

4. 이 수 과 목 : 총 00과목 이수

공통 필수과목		분야별 과목
□	발달장애인의 의사소통	□	주간활동서비스의 실천
□	발달장애인의 도전적 행동	□	발달장애인 생애주기별 욕구와 지원
□	발달장애인의 안전	□	발달장애인 가족에 대한 이해
		□	발달장애인 인권과 윤리
		□	발달장애인 자기결정권과 지원생활
		□	발달장애인의 학대와 보호
		□	발달장애인의 건강

년    월    일

○○○○○발달장애인지원센터장 (직인)

[서식 제33호]

현 장 실 습 신 청 서

1. 교육생 인적사항

이 름		생년월일
연 락 처		E⁃mail
현 주 소
소 속		관련자격

2. 교육생 실습신청

실습기관명		연락처	Tel: Fax:
실습지 주소
실습 지도자		소속 / 직위
실습 기간	(총 일, 시간)
실습 내용
비 고

※ 제출서류 : 실습신청서 1부

상기내용으로 귀 기관에 실습을 신청합니다.

신청인______________(인)

[서식 제34호]

현 장 실 습 의 뢰 서

한국장애인개발원

수신자

(경 유)

제  목 주간활동서비스 제공인력 현장실습 신청의뢰서

1. 관련근거:

2. 위 호와 관련하여, 주간활동서비스 제공인력 현장실습을 아래와 같이 의뢰
하오니 협조 부탁드립니다.

가. 실습기관: 0000기관

나. 실습대상: 00명

ㅇ 실습자 명단 : 000, 000, 000

다. 실습내용: 발달장애인 특성과 욕구에 대한 이해, 의사소통 기술 함양 등

라. 실습시간: 00시간

마. 세부내용: 붙임파일 참조

붙임 실습양식 1부, 실습신청서 1부

한 국 장 애 인 개 발 원 장

시행  처리과 – 일련번호(시행일자)   접수 처리과명 – 일련번호(접수일자)

우    주소                                      홈페이지 주소

전화 (       )         전송(           )    /기안자의 공식 전자우편주소 / 공개구분

[서식 제35호]

실습생 출근부

□ 성명 :                           □ 긴급연락처 :

월 일	출근시간	퇴근시간	실습생확인	실습 지도자확인	지각, 조퇴, 결근여부	사유

* 기입요령：출근시간, 퇴근시간 표시, 퇴근 시 실습생 및 실습지도자가 확인하며, 지각, 조퇴, 결근 시 그 사유를
함께 기록함

[서식 제36호]

실  습  일  지

성 명		실습기관명
실습기간	20. . .(월) ~ 20. . .(수) (총 일, 시간)
실습일정	시간	활동내용
	09:00 ~ 10:00	* 간략한 활동내용 작성
세부 내용	* 의미 있었던 실습내용 또는 관찰한 내용 작성
실습생 의견	* 배운 점, 궁금한 점, 건의사항 등
실습 지도자 의견

[서식 제37호]

현장실습 확인서
실 습 생 인적사항	성 명		생년월일
	전화번호		휴대전화
실습기관 및 실습지도자 인적사항	실습기관명
	주 소		연락처
	실습기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	실습시간	총 시간 ( 1일 평균 시간 )
	실 습 지 도 자		직위 및 연락처
	실 습 평
위와 같이 실습 내용을 확인합니다. 년 월 일 실습지도자 : (서 명) 실습기관 : (직 인) ○○○○○발달장애인지원센터장 귀하

[서식 제38호]

교육 수료증

수료번호: 1(주간)⁃○○○○(연도)⁃○○(지역번호)⁃○○(번호)

성명 : ○○○

생년월일 : 0000. 00. 00.

위 사람은 아래의 과정을 수료하였으므로 주간활동서비스 제공인력 교육 수료증을 발급합니다.

⁃  아  래  ⁃

1. 교육기관 : 0000발달장애인지원센터

2. 교육기간 : 0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00

3. 실습기관 : 00복지관

4. 실습기간 : 0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00(총 3일, 24시간)

5. 교육분야 : 주간활동서비스 제공인력 교육

년    월    일

한국장애인개발원장 (직인)

[별첨 제1호]

주간활동서비스 제공기관 공모 양식

공고 제     호

20  년 발달장애인 주간활동서비스 제공기관 지정 공모 (예시)

성인 발달장애인이 낮 시간동안 지역사회에서 의미있는 활동을 하며 보람된 하루를 보낼 수 있도록 하여 궁극적으로는 발달장애인이 지역사회의 일원으로 자리매김하며, 그 가족의 돌봄부담을 경감시키기 위해 발달장애인 주간활동서비스 사업을 추진합니다. 이와 관련하여 다음과 같이 ｢발달장애인 주간활동서비스｣ 수행 기관을 공모하오니, 역량 있는 기관의 적극적인 참여를 바랍니다.(지자체별 수정 가능)

20 년   월    일

○○○시장･군수･구청장  ○○○

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

▣ 지정 대상： 발달장애인 주간활동서비스 사업 운영이 가능한 기관

※ 주간활동서비스 제공기관 지정(변경)신청서 및 구비서류 [서식 제14호 및 제14-1호]

※ 주간활동서비스 제공기관 사업계획서 [서식 제15호]

▣ 지정 주체：○○○ 시장(군수, 구청장)

▣ 지정 기간： 0000. 00. 00까지

○ 사업 실적, 차년도 사업 계획 등을 고려

▣ 신청자격

○  공고일 현재 면허, 허가, 등록 또는 지정 취소, 휴･폐업, 업무정지, 부정당업체 지정 등 결격사유가 없는 기관으로서, 아래에 해당하는 기관

⁃ 발달장애인 주간활동서비스 사업지침상 주간활동 제공기관 시설 및 인력기준을 갖추고, 발달장애인 대상 서비스 제공 능력 및 경험이 있는 공공･비영리･민간기관(법인, 단체 등 포함)

※ 해당 지자체에 법인･단체･기관 허가･등록･신고 등을 마친 경우에 한하여 신청 가능

▣ 신청서 접수

○ 신청기간：20  .  .   ~ 20  .   .   .(0주)

○ 제출서류 :

○ 신청방법：직접 또는 우편(마감일 소인분까지 유효)

▣ 유의사항

○  동 사업은 수요자에 바우처를 지원하는 사업으로 제공기관에 대한 직접적인 지원은 없음

○  지정 기간 내 사업 지속 참여 의무가 있음

○  자활근로 등 국가 및 지자체로부터 직접 인건비 지원을 받는 근로자는 동 사업에 참여할 수 없음.

○  일정한 사유가 있는 경우 지정 취소 등의 조치가 가능함.

⁃ 서비스 질이 현저히 낮은 경우, 복지부장관, 시･도지사, 시장･군수･구청장의 정당한 지시 및 요건에 불응한 경우, 바우처 지원액을 부정하게 청구한 경우, 담합행위, 불공정 거래행위를 한 경우 등

▣ 선정결과 공고

○  해당 사업자에게 직접 통보 및 홈페이지에 게재 등

▣ 문의처

○  기타 자세한 사항은 00시 00과(☎           )으로 문의하시기 바랍니다.

[별첨 제2호]

발달장애인 주간활동서비스 (강사양성/제공인력)

교육 참석자 대장

○ 일 시 : 20   .  .  (   )

○ 장 소 :

연번	소속 및 직위	성명	출석확인 (서명)	비고
1
2
3
4
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7
8
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20

[별첨 제3호]

발달장애인 주간활동서비스

제공인력교육 강의만족도조사

안녕하십니까? 본 설문지는 발달장애인 주간활동서비스 제공인력 교육 만족도를 측정하고 교육과 관련한 여러분의 의견 수렴을 위한 목적으로 실시합니다. 앞으로 교육운영에 도움이 되도록 설문에 적극적으로 답해주시기 바랍니다. 감사합니다.

A. 제공인력교육 만족에 관한 질문입니다.

1. 교육 내용에 관한 질문입니다.

평가 요소	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그런 편이다	매우 그렇다
1. 교육 전체적으로 만족하였다.	①	②	③	④	⑤
2. 강사의 교육 진행에 만족하였다.
⁃ (강의명) ･ 강사 : (강사명/소속)	①	②	③	④	⑤
3. 교육 방법이 적절했다.
⁃ (강의명) ･ 강사 : (강사명/소속)	①	②	③	④	⑤
4. 교육 내용을 바탕으로 주간활동서비스 제공에 활용할 수 있을 것이다.
⁃ (강의명) ･ 강사 : (강사명/소속)	①	②	③	④	⑤
4. 교육을 지역센터 강사양성교육 진행에 참고할 수 있을 것이다.
⁃ (강의명) ･ 강사 : (강사명/소속)	①	②	③	④	⑤
5. 교육시간이 적절했다.	①	②	③	④	⑤
⁃ 적절하지 않았다면 적절한 시간을 작성해주십시오.	( ) 시간
6. 교육담당자는 교육이 원활하게 진행되도록 운영하였다.	①	②	③	④	⑤
7. 강의실 환경은 학습에 도움이 되었다.	①	②	③	④	⑤

2. 교육 시 느낀 점에 대해 작성해주십시오.

3. 교육 개선 및 건의 사항에 대해 자유롭게 적어주십시오.

B. 일반적 사항

성별   ① 남    ② 여

연령  (            )세

3. 귀하의 소속은 어디입니까?

① 지역발달장애인지원센터  ② 장애인자립생활센터  ③ 부모관련센터

④ 기타 :

4. 주간활동서비스 시범사업에 참여한 경험이 있습니까?

① 예(3번 문항으로)                      ② 아니오(4번 문항으로)

5. 주간활동서비스 시범사업 참여 유형을 체크해주시기 바랍니다.

① 전담 관리인력      ② 주간활동 제공인력      ③ 전담 활동보조인

④ 기타(                )

6. 주간활동 관련 자격 중 해당하는 자격에 모두 표시해주시기 바랍니다.

① 사회복지사         ② 특수교사               ③ 언어재활사

④ 장애인재활상담사    ⑤ 기타(                               )

7. 발달장애인 지원경력을 체크해주시기 바랍니다.

① 없음	② 1년 미만	③ 1~3년 미만

④ 3년~5년 미만	⑤ 5년~10년 미만	⑥ 10년 이상

설문에 응답해주셔서 감사합니다.

[별첨 제4호]

발달장애인 주간활동서비스 제공인력 교육 안내문

1. 목적

〇〇〇〇발달장애인지원센터는 주간활동서비스 사업을 위하여 〇〇(해당지역 명) 주간활동서비스 제공인력 교육을 진행하고자 합니다. 여러분들의 많은 관심과 참여 부탁드립니다.

＊ 주간활동서비스 : ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣에 근거 20〇〇년 성인 발달장애인이 ‘의미있는 하루’를 보낼 수 있도록 개인의 특성을 고려한 개별 맞춤형 종합프로그램

2. 교육안내

가. 일시：20〇〇. 02. 18(월) ~ 03. 04.(월)

나. 장소：〇〇〇〇발달장애인지원센터

다. 대상：〇〇(해당지역 명) 주간활동서비스 제공인력

라. 내용

※ 교육일자별 강의주제, 강사진, 시간 등을 일정표 형식으로 기재

3. 신청안내

가. 신청기간：20〇〇. 02. 07.(목) ~ 02. 15(금) 18：00시까지

나. 신청방법：전화 신청 후, 〇〇〇〇발달장애인지원센터 홈페이지 [자료실→서식]에서 신청서를 다운로드 받아 작성 → 이메일 또는 팩스로 제출

* 홈페이지(http://www.broso.or.kr) 및 각 지역센터홈페이지

* 이메일(test@broso.or.kr)

* 팩스(02⁃1234⁃1234)

다. 문의：〇〇〇〇발달장애인지원센터 〇〇팀 〇〇〇

/ 전화：02⁃123⁃1234 직통：02⁃123⁃1234

※ 〇〇〇〇발달장애인지원센터는 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣에 근거 보건
복지부와 〇〇(지자체명)에서 추진하는 발달장애인 주간활동서비스 사업의 교육기관입니다.

[별첨 제5호]

소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령
[별표 1]에 따른 소방시설

⁃ ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」(별표 1 제1호가목1)의 소화기를 갖출 것. 이 경우 주간활동서비스 제공기관의 바닥 면적 합계가 300제곱미터 미만인 경우에는 구획된 실마다 ｢소방시설 설치･유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」(별표 1 제1호가목1)의 소화기를 갖춰야 함

⁃ 주간활동서비스 제공기관의 바닥면적 합계가 600제곱미터 이상인 경우에는 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」(별표 1 제1호라목1)에 따른 스프링클러 설비를 설치하고, 300제곱미터 이상 600제곱미터 미만인 경우에는 같은 목 2)번에 따른 간이스프링쿨러설비(캐비닛형 간이스프링쿨러설비를 포함한다)를 설치해야 함

⁃ 주간활동서비스 제공기관의 바닥면적 합계가 400㎡ 이상인 경우에는 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 1 제2호다목에 따른 자동화재탐지설비를 설치하고, 400㎡ 미만인 경우에는 같은 호 가목에 따른 단독경보형 감지기 또는 나목에 따른 비상경보설비를 설치해야 함

⁃ 가스시설이 설치된 경우에는 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 1 제2호차목에 따른 가스누설경보기를 설치해야 함

⁃ ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 1 제3호가목에 따른 피난기구 및 다목에 따른 유도등을 갖추되 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 1 제3호가목에 따른 피난기구를 갖추는 경우에는 소방청장이 정하여 고시하는 「피난기구의 화재안전기술기준(NFTC 301)」 표2.1.1에 따른 노유자시설의 적응성 기준에 따라 갖춰야 함

⁃ 주간활동서비스 제공기관 내부의 천장 및 벽체의 마감재료는 불연재료 또는 준불연재료로 설치하고, ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 제31조에 따른 방염대상물품은 방염성능이 있는 것으로 설치해야 함

[별첨 제6호]

서비스 제공기관에 대한 행정처분 기준

(발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별표5])

1. 일반기준

가. 위반행위가 둘 이상인 경우로서 그에 해당하는 처분기준이 각각 다른 경우에는 그 중 무거운 처분기준(무거운 처분기준이 동일할 경우에는 그 중 하나의 처분기준을 말한다)에 따르며, 둘 이상의 처분기준이 동일한 업무정지일 경우에는 무거운 처분기준의 2분의 1까지 늘려 처분할 수 있되, 각 처분기준을 합산한 기간을 초과할 수 없다.

나. 위반행위의 횟수에 따른 행정처분의 처분기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 위반횟수는 위반행위에 대하여 행정처분을 한 날과 다시 같은 위반행위(행정처분 후의 위반행위만 해당한다)를 적발한 날을 기준으로 하여 계산한다.

다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(이하 “처분권자”라 한다)은 그 처분 기준이 업무정지인 경우에는 다음 각 구분에 따른 규정에 해당하는 사유를 고려하여 제2호의 개별기준에 따른 행정처분 기준의 2분의 1 범위에서 그 처분기간을 줄일 수 있다.

1) 위반행위가 사소한 부주의나 오류로 인한 것으로 인정되는 경우

2) 위반의 내용ㆍ정도가 경미하다고 인정되는 경우

3) 그 밖에 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 처분기준을 줄일 필요가 있다고 인정되는 경우

라. 처분권자는 그 처분기준이 업무정지인 경우에는 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 제2호의 개별기준에 따른 행정처분 기준의 2분의 1 범위에서 그 처분기간을 늘릴 수 있다. 다만, 늘리는 경우에도 법 제38조제3항에 따른 업무정지 기간의 상한을 넘을 수 없다.

2. 개별기준

위반행위	근거 법조문	행정처분의 기준
		1차 위반	2차 위반	3차 위반	4차 이상 위반
가. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	법 제38조 제3항제1호	지정 취소
나. 법 제37조제2항 및 제3항에 따른 시설 및 인력 기준 등 지정기준에 맞지 않게 된 경우	법 제38조 제3항제2호	경고	업무정지 7일	업무정지 15일	지정 취소
다. 법 제40조에 따른 자료의 제출과 보고 요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출하거나 관계 공무원의 조사에 협조하지 않은 경우	법 제38조 제3항제3호	경고	업무정지 7일	업무정지 15일	지정 취소
라. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 서비스 제공 비용을 청구한 경우	법 제38조 제3항제4호	지정 취소
마. 서비스 제공과 관련한 개인정보를 본인의 동의 없이 누설한 경우	법 제38조 제3항제5호	경고	업무정지 7일	업무정지 15일	지정 취소

[별첨 제7호]

지역발달장애인지원센터 안내

▣ 발달장애인지원센터

⁃ 대표 홈페이지(비로소)：www.broso.or.kr

⁃ 발달장애인 범죄신고 및 권리구제 상담전화 (□ 1522⁃2882)

구분	전화번호	주 소
중앙	1800-5921	서울특별시 영등포구 의사당대로 22 이룸센터 7층
서울특별시	02)2135-3635	서울특별시 중구 삼일대로 469 서원빌딩 4층
부산광역시	051)714-7360	부산광역시 동구 조방로 14, 동일타워 8층 808호
대구광역시	053)719-0340	대구광역시 동구 신서로 40, 명진빌딩 6층
인천광역시	032)715-4367	인천광역시 남동구 백범로 357, 한국교직원공제회 인천회관 7층
광주광역시	062)714-3352	광주광역시 서구 상무시민로 103 상무비즈센터 302호
대전광역시	042)719-1085	대전광역시 서구 둔산서로 69, HY빌딩 5층
울산광역시	052)710-3154	울산광역시 중구 번영로 470 중울산새마을금고 6층 B-4호
세종특별자치시	044)414-9173	세종특별자치시 시청대로 583, 반곡동광역복지지원센터 1층
경기도	031)548-1393	경기도 수원시 권선구 서수원로 130 누림센터 304호
강원특별자치도	033)817-2357	강원특별자치도 춘천시 옥산포길 17-8(사농동)
충청북도	043)716-2163	충청북도 청주시 상당구 용담로 7. 161호(문화동, 쁘띠칸타빌)
충청남도	041)415-1215	충청남도 천안시 서북구 부성 7길 39-5 태영빌딩 5층
전북특별자치도	063)714-2610	전북특별자치도 전주시 덕진구 만성중앙로76, 청옥빌딩 3층
전라남도	061)802-1062	전라남도 무안군 삼향읍 후광대로 282 전문건설회관 4층
경상북도	054)805-7310	경상북도 안동시 풍천면 천년숲서로 7-19, 화인비즈니스타운 601호
경상남도	055)716-2390	경상남도 창원시 의창구 중앙대로 263 오피스 프라자 608호
제주특별자치도	064)803-3714	제주특별자치도 제주시 연북로33, KT&G 제주 본부 3층

2024년 청소년 발달장애인
방과후활동서비스 사업지침

2부

< 서 식 목 록 >

서식 번호	구분	서 식 명
서식 1	신청	사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서
서식 2	신청	사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
서식 2-1	신청	사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
서식 2-2	신청	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
서식 2-3	신청	개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서
서식 3	신청	방과후활동서비스 신청 동의서(대리 신청시)
서식 4	신청	발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신신청서
서식 5	결정통지	발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신 완료 통지서
서식 6	결정통지	사회보장급여 [결정(적합), 결정(대상제외), 변경 등] 통지서
서식 7	선정	청소년 발달장애인 방과후활동서비스 이용 안내문
서식 8	선정	사유서
서식 9	통지	이의신청서
서식 10	신청중지	방과후활동서비스 중지 신청서
서식 11	선정	방과후활동서비스 월별 활동계획 및 기록지
서식 12	선정	방과후활동서비스 제공(이용) 계약서
서식 13	개인정보	개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
서식 14	제공기관	방과후활동서비스 제공기관 지정신청서
서식 14⁃1	제공기관	방과후활동서비스 제공기관 지정신청서 구비서류 (3면)
서식 15	제공기관	방과후활동 제공기관 사업계획서
서식 16	제공기관	방과후활동서비스 제공기관 지정서
서식 17	제공기관	방과후활동서비스 제공기관 변경지정 신청서
서식 18	제공기관	방과후활동서비스 제공기관 변경사항 신고서
서식 19	제공기관	방과후활동서비스 제공기관 폐업･휴업 신고서
서식 20	제공기관	방과후활동서비스 제공자료 이관·자체보관 신청서(3면)
서식 21	제공기관	방과후활동서비스 협력기관 정보지
서식 22	제공기관	방과후활동서비스 학교연계형 업무협약서
서식 23	제공기관	방과후활동서비스 운영 업무협약서
서식 24	제공기관	방과후활동서비스 차량운행 일지
서식 25	제공기관	방과후활동서비스 송영서비스 제공현황
서식 26	제공기관	응급처치 동의서
서식 27	제공기관	사고보고서
서식 28	인력채용	방과후활동서비스 제공인력 결격사유 부존재 서약서
서식 29	인력교육	교육(이론)신청서
서식 30	인력교육	개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서
서식 31	인력교육	교육 수료증
별첨 1	제공기관	방과후활동서비스 제공기관 공모 양식
별첨 2	신청	유사 서비스 이용 확인서
별첨 3	신청	우선선발 대상자 확인서
별첨 4	인력교육	발달장애인 방과후활동서비스 (강사양성/제공인력) 교육 참석자 대장
별첨 5	인력교육	발달장애인 방과후활동서비스 제공인력교육 강의만족도조사
별첨 6	인력교육	방과후활동서비스 제공인력 교육 안내문
별첨 7	인력교육	방과후활동서비스 교육 이수 관리 대장
별첨 8	제공기관	소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령 [별표 1]에 따른 소방시설
별첨 9	제공기관	서비스 제공기관에 대한 행정처분 기준
별첨 10	기타	지역발달장애인지원센터 안내

[서식 제1호] ■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2024.1.1>	(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌1)	지원대상자와의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주	비고(사유)
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 * 부모급여(보육료) 지원 포함	지원 대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 0, 1세 아동은 부모급여(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다. * 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 기본형 [ ] 확장형) ※ 확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
1) 부모급여(차액) 지급계좌로도 활용됩니다. 0, 1세 아동의 경우 부모급여(보육료) 자격 신청 시 부모급여(차액)이 지급될 수 있으므로 반드시 계좌정보를 작성해주시기 바랍니다.

(3쪽 중 2쪽)
	[ ]지역사회 서비스	지원대상자					서비스명
		지원대상자					서비스명
	[ ]여성청소년 생리용품 지원	지원대상자					지원신청		청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
		지원대상자
	[ ] 장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화						[ ] 학교생활
				[ ] 직장생활						[ ] 취약가구
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)						[ ] 거주지 이전
				[ ] 나머지 가족의 사회생활						[ ] 조손가정 (19세 미만)
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)						[ ] 기타
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
	[ ]첫만남이용권	지원대상자		출생정보		[ ] 국외출생 [ ] 복수국적				출생순위	[ ] 첫째아 [ ] 둘째아 이상
		지급방식	[ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동 등) [ ] 현금(보호자명의 계좌)
		카드정보 (국민행복카드)	보호자(카드 보유자)
			[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민( 은행) [ ] 신한
			※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC, KB카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일				년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 / 장애정도가 심한 산모+쌍생아 ([ ] 인력2명 [ ] 인력3명) [ ] 사태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+삼태아 이상 ([ ] 인력2명 [ ] 인력4명)
		신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의												확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.												[ ]

(3쪽 중 3쪽)
유 의 사 항		확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.		[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.		[ ]
추가제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 보호자가 수형자인 경우, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인2)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
2) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제2호]							[1면]
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)			주민등록번호
	대리인	성명(한글)			생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구						※ 14세 미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청구분	□ 신규 □ 재발급					재발급사유			□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)							대상자와의 관계: ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명			생년월일						전화번호
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□□□									전화번호
	직장	□□□□□									전화번호
본인 부담금 환급계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 대상사업: 노인돌봄종합서비스(방문･주간보호･단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)										(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장												귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：14세 미만 아동, 만 75세 이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인돌봄여행, 치매환자 가족여행 대상자
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[서식 2-1호]

사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일				연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
			법정대리인	(서명 또는 인)
한국사회보장정보원장		귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 14세 미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[서식 2-2호]

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

개인정보

제공동의

국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까?

‑ 제공항목：성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명

‑ 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인

‑ 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사)

‑ 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지

[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

신청카드

(택1)

BC카드

[  ] IBK기업은행

[  ] 경남은행

[  ] 부산은행

[  ] NH농협

[  ] 광주은행

[  ] 수협은행

[  ] 제주은행

[  ] 신협

[  ] 대구은행

[  ] 우리은행

[  ] 우체국

[  ] 하나은행

[ ] 롯데카드

[ ] 삼성카드

[ ] 신한카드

[ ]KB 국민카드

본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다.

년        월        일

신청인(대리신청인)：                          (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 롯데카드, 삼성카드, 신한카드, KB국민카드)	대표 귀하

안내 및 유의사항

▶ 신청대상：19세 이상

○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다.

○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

○  본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다.

○  국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다.

○  계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[서식 제2⁃3호]

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

□ 신청서에 기재된 내역 일체：성명･주민등록번호･주소･연락처 등

□ 자산조사 및 자격정보 일체：소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･등급 등 자격정보

□ 국민행복카드 정보 일체：신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

□ 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

□ 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

□ 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

□ 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간：전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보：장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

□ ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

□ 성명, 주소, 연락처：해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

□ 국민행복카드번호：보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

□ 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역：유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인)：                       (서명)

[서식 3호]

방과후활동서비스 신청 동의서

○ 신청 대상자(발달장애인)

성명：              생년월일/성별：

주소：

연락처：

○ 대리인(보호자)

성명：              생년월일/성별：

주소：

연락처：

상기 신청 대상자 또는 대리인은 (사회복지전담 공무원, 지역발달장애인지원센터 직원)이

본인을 대신하여 방과후활동서비스를 신청하는 것에 동의합니다.

년    월   일

신청 대상자(발달장애인) _____________________(서명 또는 인)

[서식 제4호]
발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신신청서
신청인 (본인)	성명					주민등록번호									전화번호		(휴대전화)
	주소														전자우편
신청대리인	성명
	유형			가족·친족·그 밖의 관계인(신청인과의 관계 : )
				2. 사회복지전담공무원					3. 시장군수구청장이 지정한 자
	주소
	전화번호			(휴대전화)						전자우편
가족 사항 (보호자)	세대주와의 관계			성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부		건강상태 (장애/질병)	직장명				전화번호 (집/직장)
	※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
제출처			사회보장급여 내용
읍면동 주민센터			발달장애인 주간활동 및 방과후 활동 지원		신청유형		수급자격 유효기간 갱신신청
					장애 유형 및 정도		장애유형				[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애			장애 정도		[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
					지원유형		[ ] 주간활동서비스 [ ] 방과후활동서비스
개인정보 수집 및 활용 동의																		확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.																		[ ]
유 의 사 항																		확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.																		[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.																		[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.																		[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.																		[ ]
추가 제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 18세 생일이 도래 예정이나 학교에 재학중인 사유로 방과후활동서비스를 계속 이용하려는 경우에는 재학증명서를 함께 제출
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 발달장애인 활동서비스 수급자격 유효기간 갱신을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

[서식 제5호]
발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신 완료 통지서
신청인	성 명		생년월일
	주 소
	신청내용	수급자격 유효기간 갱신 신청	이용서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애인 방과후활동 서비스
급여내용	급여유형	[ ]기본형(월 132시간) [ ]확장형(월 176시간) ※ 방과후활동서비스는 급여유형 선택사항 없음(월 66시간)
	변경된 유효기간	. . . ~ . . .
귀하가 신청한 발달장애인 활동서비스 수급자격 갱신신청에 대한 심의 결과 수급자격 유효기간이 위와 같이 변경되었음을 알려드립니다. 년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장

[서식 제6호] ■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식]  <개정 2024.1.1>(5쪽 중 1쪽)

[ ] 결정(적합) [ ] 결정(대상제외)

사회보장급여                              통지서

[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

주  소

신청내용

신청구분

급여ㆍ서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계ㆍ의료ㆍ주거급여 보장결정사항은 시ㆍ군ㆍ구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시ㆍ도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지(정지), 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산하여 60일을 초과하여 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

6. 교육급여 중 교육활동지원비는 현금이 아닌 바우처(사회서비스 이용권)로 제공됩니다.

- 교육급여 결정 통지서를 받으신 후 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr)에서 바우처를 신청하셔야 카드 포인트가 배정(개별 문자 안내)됩니다.

- 교육급여 바우처는 카드 포인트가 배정된 지급 학년도 이후 다음 학년도 8월 31일까지 사용 가능하며, 기한 내 사용되지 않은 바우처 잔액은 회수됩니다.

(예시1) ’23학년도 바우처 ’23년 연내 수령 시, ’24년 8월 31일까지 사용 가능,
(예시2) ’23학년도 바우처 ’24년 6월 수령 시, ’24년 8월 31일까지 사용 가능

- 교육급여 바우처는 유흥ㆍ사행 업종, 청소년 출입불가 업종 등을 제외한 교육활동 수강, 교육활동에 필요한 물품 구매 등에 사용 가능합니다.

- 교육급여 바우처 대상자 및 신청 여부, 사용처, 결제‧환불‧취소 절차, 사용 기간 등 기타 자세한 사항은 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr) 또는 한국장학재단 콜센터(1599-2000)에서 확인 가능합니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과  [  ] 한부모가족 ([  ] 급여지급, [  ] 증명서 발급)
[  ] 장애인복지   [  ] 기타(            ) 급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 소득인정액이 기준 중위소득 65%를 초과하고 72%이하인 청소년 한부모가족지원 신청자는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

* 0, 1세의 경우 부모급여(현금)를 대신하여 부모급여(보육료)를 수급합니다. 부모급여(현금)과 부모급여(보육료) 간 차액이 발생하는 경우 현금으로 지급됩니다. 보육료 이용을 중단하고 다시 부모급여(현금), 종일제 아이돌봄서비스 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 「영유아보육법」 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 연장보육반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 기본보육반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 「영유아보육법」 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 「영유아보육법」 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본 인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애정도 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본 인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍ㆍ면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 「기초연금법」 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생ㆍ변경ㆍ상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하는 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3. 아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생아의 경우에는 예외적으로 출생일을 포함한 60일 이내(60일이 되는 날이 토요일·일요일·공휴일인 경우 그 다음날까지 인정) 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.(단, 출생신고 전 아동의 친생부모를 찾기 위한 법원 절차 진행, 미혼부의 자녀로 법원에 출생신고 절차 진행 중인 경우, 천재지변 등으로 아동수당을 신청하지 못하여 시·군·구청장이 아동복지심의위원회의 심의를 거쳐 인정하는 경우 60일 기간 산정시 제외)

4. 아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우(해외출생 아동은 출생일을 출국일로 보고 국외 체류기간 산정)에는 90일이 되는 날이 속하는 달의 다음달부터 입국일이 속하는 달까지 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

5. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 「아동수당법」 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 난민인정 취소, 난민인정결정 철회, 수급아동 연령 초과 등

- 변경：보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 발생·소멸, 수급아동이 대한민국 국적과 외국 국적을 함께 가지게 된 경우(복수국적), 보호자의 이혼 등 수급아동의 가구원 구성이 변동된 경우

- 정지 : 행방불명·실종 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 국외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다(정지기간 지급 또는 잘못 지급된 경우에는 환수조치). 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 「아동수당법」 제26조에 따라 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8. 아동수당수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아동ㆍ청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈ㆍ가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사ㆍ심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수	점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원	활동지원급여	월 원
			특별지원급여	월 원
			긴급활동지원	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는 「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사ㆍ간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모ㆍ신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.
또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는 「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터‘여성청소년 생리용품 지원사업’구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인, 청소년 본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관ㆍ관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법ㆍ부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업, 가사ㆍ간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스·발달장애인 부모 상담 지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 발달장애인 부모 상담 지원사업은 1인당 12개월 지원을 기본으로 하며, 예외적으로 1회(12개월) 연장하기 위해서는 서비스 종료 최소 1개월 전에 해당 시ㆍ군ㆍ구에 연장을 요청해야 하며, 지원 연장여부와 상관없이 대상자로 선정되어 서비스를 제공받은 후 서비스가 종료된 자는 종료일로부터 2년간 서비스 재이용이 불가합니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에 신청하여야 합니다.

- 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」 제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」 제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」 제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문ㆍ검사요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 생리용품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 생리용품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

- 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시ㆍ군ㆍ구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 전년도 1월 1일부터 12월 31일까지 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보ㆍ통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원 ~ 100만원 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

* 0. 1세의 경우 부모급여(현금)을 대신하여 종일제아이돌봄서비스 정부지원금을 수급합니다. 부모급여(현금)과 종일제아이돌봄서비스 정부지원금 간 차액이 발생하는 경우 현금으로 지급됩니다. 종일제 아이돌봄서비스 이용을 중단하고 다시 부모급여(현금), 보육료 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도ㆍ시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증난치질환 및 10개 만성고시질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.  귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시ㆍ군ㆍ구나 읍ㆍ면ㆍ동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

1. 귀하는 보호종료아동 자립수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 보호종료아동 자립수당 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일

3. 보호종료아동 자립수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 20일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 보호종료일을 포함한 60일 이내 신청 시 보호종료일이 속하는 달부터 소급하여 지급합니다.

4. 보호종료아동 자립수당 수급 아동은 수급권 상실ㆍ정지ㆍ변경 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 상실 : 사망, 국적 상실, 국외 이주, 난민인정 취소 등

- 정지 : 교정시설 입소, 행방불명, 국외 체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주 불명 등록된 경우 등

※ 국외체류 90일 이상 지급 정지 예외 사유 : 인턴, 해외유학 등 자립에 기여하는 경우
(단, 공적자료로 증빙 가능한 경우에만 인정)

- 변경 : 거주지 변경, 지급계좌 변경 등

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수됩니다.

6. 보호종료아동 자립수당 수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 「보호종료아동 자립수당 수급자 확인서」를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동 주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 부모급여(현금) 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		부모급여(현금)

2. 부모급여(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.
단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 부모급여 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 「아동수당법」 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 부모급여 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 부모급여를 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 「아동수당법」 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 서비스 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 부모급여(현금)↔부모급여(보육료, 종일제 아이돌봄서비스)로 자격변경 시 반드시 자격변경 신청이 필요합니다.

- 부모급여(현금), 부모급여(보육료), 부모급여(종일제 아이돌봄서비스)은 상호 중복지원이 불가합니다(차액지원 및 서비스 미이용에 따른 소급 지원은 가능).

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 부모급여(현금) 수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 부모급여 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 부모급여(현금) 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다. 또한 만2세 연령 도래에 따라 부모급여(현금) 자격이 중지되고 가정양육수당 지급대상자로 자격이 자동 변경되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		부모급여(현금)
			가정양육수당

2. 귀하가 사전에 신청하신 부모급여(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 만 23개월에 속하는 달까지 소급하여 귀하께서 지정한 계좌로 일시에 입금될 예정입니다.

- 또한, 결정 당시 아동의 만 2세 연령 도래에 따라 부모급여 자격은 자동 중지되며, 가정양육수당으로 별도 신청없이 부모급여(현금) → 가정양육수당으로 자동 전환되었음을 알려드립니다.

3. 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 「영유아보육법」 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 보육료, 유아학비, 가정양육수당, 종일제 아이돌봄서비스간 중복지원은 불가하며 서비스 변경이용 시 반드시 서비스 신청이 필요하며, 해당 자격신청 누락으로 인한 소급지원은 불가합니다.

- 어린이집 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

1. 귀하는 첫만남이용권 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 첫만남이용권 급여액은 아래와 같습니다.

<바우처 지급>

보호자		지급대상자			이용권 유효기간	이용권 지급금액
신청인과의 관계	성명	신청인과의 관계	성명	생년월일
	개인별 성명 전체 명시		개인별 성명 전체 명시		. . . ~ . . .
	※ 신청인과 보호자가 다를 경우 기재

<현금지급>

지급대상자 성명	생년월일	금융기관	계좌번호	지급금액	입금일	비고

3. 첫만남이용권 발급 안내

- 첫만남이용권을 이용하기 위해서는 신청 시 등록한 카드사의 보호자 명의 「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분은 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 단, 예외적인 경우(시설보호아동 등) 첫만남이용권을 현금으로 지급 가능합니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 신협은행, 수협은행, 우리카드, 제주은행, 우체국, 하나은행), KB카드(KB카드, 전북은행), 롯데카드, 삼성카드, 신한카드

- 궁금한 사항은 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

4. 서비스 개시 및 이용

- 첫만남이용권 신청 시 등록한 1개 카드에만 바우처 이용권(포인트)을 지급, 생성합니다.(생성 후 이용가능)

- 첫만남이용권의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 유흥업소ㆍ사행업소 및 관련 유형으로 분류된 업종 등을 제외한 전 업종에서 국민행복카드로 사용하실 수 있습니다.

- 구매금액이 통지서에 명시된 이용권 지급액을 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

- 사용기간은 아동 출생일로부터 1년이며 1년을 초과하는 경우 미사용 이용권은 자동으로 소멸됩니다.

- 사용기간 종료 후 첫만남이용권 바우처가 사용된 결제건을 취소하는 경우, 취소된 이용권 금액은 복원되지 않습니다.

- 첫만남이용권과 타 바우처(기저귀ㆍ조제분유, 여성청소년 생리대 등)를 동시에 받으시는 경우 타 바우처 이용권이 우선 차감되며, 첫만남이용권을 사용하기 위해서는 각각 결제하여야 합니다.

☞ 중복수혜 대상자 결제 유형별 예시

ㆍ 사례 1 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 1만원인 경우) 기저귀 바우처 1만원 차감 후, 초과 분 1만원 개인부담

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권 2만원 차감(초과 분 개인부담)

ㆍ 사례 2 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원과 생필품 1만원 동시에 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 2만원인 경우) 기저귀 바우처 2만원 차감 후, 생필품 1만원은 개인부담

※ 기저귀 2만원, 생필품 1만원을 각각 결제하는 경우 생필품 1만원은 첫만남이용권에서 차감 가능

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권으로 기저귀, 생필품 3만원 차감(초과 분 개인부담)

ㆍ 사례 3 : 판매점에서 생필품 3만원 구입(결제) 시

→ 기저귀 바우처 유무에 관계 없이 첫만남이용권으로 생필품 3만원 차감(초과분 개인부담)

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)" 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

5. 이용자 준수사항

- 첫만남이용권은 출생 초기 아동양육에 따른 경제적 부담 경감을 목적으로 하는 바, 반드시 이러한 목적하에 이용권을 사용해 주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(5쪽 중 2쪽)
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여ㆍ서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득ㆍ재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 생리용품 지원의 경우 여성청소년이 만9세 이상 만24세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득ㆍ재산ㆍ임대차계약ㆍ근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망ㆍ출생ㆍ현역입대ㆍ교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전ㆍ출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(기초생활보장 수급자의 경우 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산하여 60일을 초과하여 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람, 장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부ㆍ기피ㆍ방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 2개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 「기초연금법」 제3조제3항, 「장애인연금법」 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 「아동수당법」 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 96개월이 되는 날) [ ] 부모급여 수급연령 초과(생후 24개월이 되는 달) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득ㆍ재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 「난민법」 제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 3쪽)

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감을 말함)에게, 시ㆍ도지사 또는 시ㆍ도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 생리용품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장ㆍ군수ㆍ구청장을 거쳐 시ㆍ도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담 당 자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제7호]

청소년 발달장애인 방과후활동서비스 이용 안내문

(앞 쪽)

1. 서비스 이용자는 자격기준 조사에 의해 최종 이용자 결정･통지를 받은 경우 이용하실 수 있습니다.

2. 서비스 이용자는 이용가능한 방과후활동서비스 제공기관을 선택하여 제공기관과 상담 후 서비스 제공 계획서 작성 및 이용계약을 체결하셔야 합니다.

※ 방과후활동서비스 제공기관은 www.socialservice.or.kr(사회서비스 전자바우처)에서 확인할 수 있습니다.

3. 방과후활동서비스 이용자는 제공받은 바우처(시간) 범위 내에서 서비스를 이용할 수 있으며, 초과하는 시간은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 서비스 이용 그룹(2인/3인/4인) 변경은 제공기관과 상담 후 한 달에 한 번 가능합니다.

5. 제공기관의 변경은 새로운 월이 개시될 때 할 수 있으며 이용자는 계약을 해지하고자 하는 기관에게 이러한 사실을 14일 전에 알리셔야 합니다.

6. 방과후활동서비스를 이용하는 시간에는 장애인활동지원 등 다른 사회보장급여서비스 및 복지서비스를 중복 이용할 수 없습니다.

7. 서비스 부정이용 신고 대상

∙ 서비스를 제공하지 아니하고 제공비용을 청구하는 행위

∙ 실제 서비스를 제공한 것보다 초과하여 청구하는 행위

∙ 이용자와 제공자간 담합에 의해 부당하게 청구하는 행위

∙ 그 밖에 부당한 방법으로 서비스 이용 또는 청구하는 행위

▣ 서비스 내용 [청소년 발달장애인 방과후활동 서비스]

서비스내용	▶ 청소년 발달장애인에 월 66시간 방과후활동 이용권 지원
바우처	▶ 월 66시간 일괄 제공 ▶ 제공기관에서 그룹구성(2인/ 3인/ 4인)하여 서비스 이용 ※ 바우처지급비용에 매칭되는 별도의 본인부담금은 없습니다.

♣  위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 해당 시･군･구, 지역발달장애인지원센터(www.broso.or.kr)에 연락 주시기 바랍니다.

[서식 제8호]

사 유 서

□ 필요사유

○ 사유 :

※ 서비스 대상자의 거주지에 제공기관이 없는 경우 등 부득이하게 인접 시･도 제공
기관을 이용하여야 하는 사유를 구체적으로 기재

□ 증빙자료

○

※ 제공기관장의 진술서 등 증빙자료가 있는 경우에 자료명을 기재하고 자료 첨부

20   년    월    일

당사자(또는 보호자)：	(서명 또는 인)

○○○ 시･군･구청장

･ 원본 보관: 서비스 대상자 거주지 소재 시･군･구

･ 사본 보관: 실제 서비스 제공기관 소재 시･군･구

[서식 제9호] 공통서식[별지 제12호서식] <개정 2019.4.1>
이 의 신 청 서									처리기간 별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주소	(전화번호 : )
대리 신청인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
		주 소	(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제17조, 「국민기초생활 보장법」 제38조, 「한부모가족지원법」 제28조, 「긴급복지지원법」 제16조, 「기초연금법」 제22조, 「장애인복지법」 제84조, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제36조, 「의료급여법」 제30조제1항, 「장애인연금법」 제18조, 「장애아동복지지원법」 제38조, 「아동수당법」 제19조, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및 「민원사무처리에 관한 법률」 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내	1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일 이내에 처리합니다.
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)									수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 제10호]
방과후활동서비스 중지 신청서
신청인 (본인)	성 명			생년월일
	주민등록지
	전화번호	(휴대전화)
보호자	성 명			신청인과의 관계				전화번호
대리인	성 명			주민등록번호				⁃
	유 형	1. 가족･친족･그 밖의 관계인(신청인과의 관계: )
		2. 사회복지전담공무원			3. 시장･군수･구청장이 지정한 자
	주 소
	전화번호	(휴대전화)					E⁃mail			@
방과후활동 서비스 종류	이용시간		[ ]월 66시간
방과후활동서비스 급여 중지신청 사유
상기와 같은 사유로 방과후활동서비스급여 중지를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장								귀하
안내사항
① 방과후활동 서비스 급여 수급사유가 소멸된 때에는 사유발생일로부터 14일 이내에 방과후활동서비스급여 중지 신청을 하여야 합니다. ② 중지신청을 지연하여 방과후활동서비스급여를 받은 때에는 부당지급급여로 환수 조치합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 제11호]

방과후활동서비스 월별 활동계획 및 기록지 (     월)

수급자 (성명)			작성일자	20 . . . ( )	서비스 제공자 (제공인력, 대체인력)
수급시간	□ 월 66시간			자체 내부프로그램 이용시간	월 ( ) 시간	%
				자체 외부프로그램 이용시간	월 ( ) 시간	%
총 계획시간		월 ( )시간		협력기관 이용시간	월 ( ) 시간	%
계획시간 축소 사유				송영서비스 이용시간	월 ( ) 시간	%

날짜	요일	서비스 제공자	활동계획	활동기록	특이사항	활동시간
						내부	외부	협력	송영
1	월	김OO	09:00~10:00 송영서비스 10:00~12:00 미술활동 12:00~13:00 점심식사 13:00~15:00 체육활동(협) 15:00~16:00 송영서비스	09:00~10:00 송영서비스 10:00~12:00 미술활동 12:00~13:00 점심식사 13:00~15:00 체육활동(협)_OO수영장 15:00~16:00 송영서비스	제공인력 연가로 대체인력 김OO 투입	3	0	2	2
2	화	이OO	09:00~10:00 송영서비스 10:00~12:00 미술활동 12:00~13:00 점심식사 13:00~15:00 체육활동(협) 15:00~16:00 송영서비스	-	(결) 병원진료	0	0	0	0
3
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7
8
9
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...
25
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31
합계
※ 협력기관 이용 프로그램은 구분이 가능하도록 프로그램 옆에 (협) 표시를 해야 합니다. ※ 이용자가 불참한 프로그램은 특이사항에 (결)표시 후 불참 사유를 작성해야 합니다. 년 월 일 제공기관명 (인) 이용자(혹은 보호자)명 (인) * 이용자 및 보호자용 시간표로 제공 가능

[서식 제12호]

방과후활동서비스 제공(이용) 계약서

○ 서비스 이용자(갑)

성  명：                   (인),      주민등록번호：   □○XXXXXX

주  소：

연락처：

○ 서비스 제공기관(을)

기관명：                  (대표자：          인)

주  소：

○ 계약기간：  년   월   일 ∼    년   월   일

○ 급여종류, 내용 및 비용은 “방과후활동서비스 월별 활동계획서 및 기록지”(별지 제9호 서식)와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 “방과후활동서비스 제공･이용 계약서”를 작성하고 기명날인 후, “방과후활동서비스 활동계획서”와 함께 각각 1부씩 보관한다.

□ 다    음 ⁃

제1조(급여 제공) ① “을”은 2 방과후활동서비스사업안내(이하 “사업안내”이라 한다)에 따라, “갑”의 일상생활과 취미생활 유지 등에 필요한 제반교육, 문화 및 여가활동, 직업교육 등을 “방과후활동서비스 활동계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “을”은 방과후활동서비스가 지속적으로 충실하게 보장될 수 있도록 방과후활동제공인력을 모집하여 배치한다.

③ “을”은 급여수급자와 협의하여 작성한 “방과후활동서비스 활동계획서”를 참고하여 급여제공계획을 수립하여 급여를 제공하고, 제공한 급여내용에 따라 정부지원 바우처를 결제한다. 부득이한 경우 그 사유를 기재하고 급여제공기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등) ① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

2. “을”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

3. “갑”이  정당한 사유(시･군･구청장이 인정한 경우 등) 없이 2개월 이상 연속 사용하지 않은 경우 “을”은 해당 내용을 관할 시･군･구에 통지한다.

④ 30일 초과하여 병원 입원, 60일 이상의 해외체류, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(급여 비용) ① 급여비용은 사업안내에 명시된 기준 단가에 의한다.

② 급여비용중 등급별 바우처 월 한도액을 초과하여 추가 구매하고자 하는 경우 그 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

제4조(급여 내용의 변경) ① 급여 제공과정에서 “을”(방과후활동제공인력을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 급여내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 급여내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 계약기간, 급여 내용 및 비용 조정 등 주요 내용이 변경되는 경우에는 “갑”, “을”은 동 “방과후활동서비스 제공･이용 계약서” 및 “방과후활동서비스 활동계획서”를 다시 작성하여 기명날인 후, 각각 1부씩 보관한다.

제5조(통지사항) ① “을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “갑”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무) ① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “을”은 방과후활동서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 지자체, 한국사회보장정보원, 발달장애인지원센터 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”를 서면으로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임) ① 서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.
② “방과후활동제공기관”은 손해배상책임을 이행하기 위하여 관련 보험에 가입하고 배상범위 및 면책사유 등 중요사항을 전담인력 및 방과후활동제공인력이 숙지하도록 하여야 하며 이를 “갑”에게도 통지하여야 한다.

제8조(분쟁해결방법) ① 본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

20   년     월     일

[서식 제13호]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

수급자	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )

보건복지부, 지방자치단체, 발달장애인지원센터 및 한국사회보장정보원은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령」 제8조의3 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민간정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보：성명, 주소, 연락처, 이메일, 가족관계 정보

○ 민감정보 : 질병 관련 이력

○ 공적정보 : 사회보험 가입정보, 입퇴원기록, 출입국기록 등 활동지원급여의 제공과 관련한 정보

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 이용자 매칭, 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 급여 신청 및 조사, 허위･초과결제, 방과후활동서비스 제공 제한 대상 조회 등 사회서비스 전자바우처 급여 이용 관리에 활용

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 발달장애인 방과후활동서비스 이용 기간 동안 수집, 보유 및 이용됩니다.

○ 다만, 사회서비스 전자바우처 제도 운영, 보조금 부정수급 조사 등 이용목적이 분명한 경우는 이용 종료 후에도 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 특정 급여의 경우 제공이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부, 지방자치단체, 발달장애인지원센터 및 한국사회보장정보원은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

⁃ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 및 본인 확인절차

⁃ 급여 신청, 허위･초과결제 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

⁃ 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

⁃ 사회서비스 이용자에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

⁃ 부당청구 심사 및 부정수급 조사를 위한 관련 기관의 제공

⁃ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

⁃ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

※ 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 개인의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

급여 신청자(대리인) :                (서명)

[서식 제14호]
방과후활동서비스 제공기관 지정 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
① 기관	기관명	사업자등록번호
소재지
전화번호	팩스번호	전자우편주소
② 대표자 (신청인)	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
③ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
④ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이 방과후활동서비스 제공기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 지정 기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 서류 3. 「비영리민간단체 지원법 시행령」 제3조제2항에 따른 비영리민간단체 등록증 사본 (비영리민간단체인 경우에만 해당한다) 4. 그 밖에 지정권자가 지정을 위해 필요하다고 인정하여 공고한 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다) 2. 사업자 등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)

(뒤쪽)
작성방법
① 방과후활동서비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. ② 대표자(신청인)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ③ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. ④ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별자치시･특별자치도･시･군･구
	신청서 작성				▶	접 수
								▼
						지정기준 적합 여부 심사 (서면 또는 실사)
							▼
						지정기관 확정
								▼
	지정서 수령	◀				지정서 발급
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

[서식 제14⁃1호]										[1면]
방과후활동서비스 제공기관 지정신청서 구비서류
1. 일 반 현 황
① 방과후활동서비스 기관명
② 사업자등록번호
③ 설치신고일자
④ 직원현황	총인원	시설장(관리 책임자)				전담 관리 인력			방과후활동 제공인력		기타
	명
⑤ 기관규모	대지		㎡	건물면적	㎡	소유형태	1.자가 2.임대 3.기관소유 4.무상임대 5.기타
⑥ 홈페이지주소	www. . .
<작성요령 및 유의사항>
①：기관의 명칭을 적습니다. ②：사업자등록번호를 적습니다. ③：설치신고증명서에 기재된 설치신고일자 또는 등록일자를 적습니다. ④：기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 전담관리인력, 방과후활동 제공인력 인원을 적습니다. ※ 한 사람이 전담관리 역할, 방과후활동 제공인력 역할을 각각 하는 경우에는 주된 근무 직종으로 적습니다. ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. ※ 기타: 시설장(관리책임자), 전담관리인력, 방과후활동 제공인력이 아니며 방과후활동서비스 제공 이외의 업무를 담당하는 직원 인원을 적습니다. ⑤：기관의 대지면적･건물면적을 기재하고 소유형태에 ○표기합니다. ⑥：기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 방과후활동서비스 제공기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2면]
2. 인력(변경)현황
연번	① 직종	이름	주민등록 번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간	자격증 취득일	④ 근무 형태	⑤ 입사/ 퇴사/ 휴직/ 복직일	⑥ 근무시작일/ 근무종료일
<작성요령 및 유의사항>
① 직종: 1. 시설장(관리책임자), 2. 전담관리인력(코디네이터), 3. 방과후활동서비스 제공인력, 4. 기타 ② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관: 자격/면허종류 기재. ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간: 자격/면허번호 기재. ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급･2급･3급, 2. 특수학교 정교사 1급･2급･준교사, 3. 언어재활사 4. 장애인재활상담사, 5. 발달재활서비스 제공인력, 6. 장애인스포츠 지도자, 7. 평생교육사 1급･2급･3급, 8. ‘근로자직업능력개발법’ 제33조에 따른 직업능력개발훈련교사, 국가기술자격법’에 따른 직업상담사, 제빵 기능사, 제과 기능사, 조리 기능사, 임상심리사 등 기술･기능 분야 및 서비스 분야 자격소유자, 9. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. ④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[3면]

3. 시설(변경)현황
1) 시설 현황
구분	사무실					방과후활동 공간								기타 공간
단위	( )개소					( )개소								( )개소
면적	㎡					㎡								㎡
* 활동공간에 따른 이용정원(1인당 3.3제곱미터 확보 필요) 증원 검토 요청： 예 □ 아니오 □ - 증원 요청 인원：( )명 - 증원 요청 사유：
2) 차량현황(제공기관 명의의 차량(보험가입필수)이 있는 경우 기재)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량제조사		차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)				차량구입 지원기관		차량 번호
									차량가		개조 비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타________________ 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타_______________
청소년 발달장애인 방과후활동서비스 제공기관 신청서를 상기 내용과 같이 제출합니다.
년 월 일
신청인 :										(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장												귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제15호]

방과후활동 제공기관 사업계획서

1. 사업의 필요성

* 지역 특성, 지역 내 발달장애인 및 서비스 현황, 발달장애인의 욕구 등을 근거로 작성

2. 사업의 목표

* 기관이 추구하는 방과후활동 제공 방향, 원칙 등을 구체적으로 작성

3. 방과후활동 제공급여 및 세부 서비스

방과후활동 제공서비스	세부서비스 예시
직접 제공 서비스	안전 교육, 성인권교육, 요리하기, 등
지역 인프라 활용 서비스	탁구, 볼링, 사업체(제과제빵, 바리스타, 공공기관 사무보조 등) 견학 등

4. 방과후활동 제공 절차

절차	세부내용 및 방법
사업 홍보	제공자 대상 및 지역사회 대상으로 한 방과후활동서비스 홍보방법
이용자 모집
방과후활동서비스 이용계획수립
협력기관 개발 및 관리	연계된(연계계획) 협력기관 개수, 협력기관 인력 현황, 협력기관 인력 발달장애인 이해 교육 실시 등
협력학교 개발 및 관리	연계된(연계계획) 협력학교 현황
…

5. 종사자 채용 및 활용

구분	현재 채용상황 및 계획	활용 및 관리(교육 계획 포함)
전담 관리인력
방과후활동 제공인력
대체인력
…

6. 평가 및 서비스 질 관리

* 이용자 서비스 평가, 서비스 질 관리 계획 등을 구체적으로 작성

7. 방과후활동 제공가능성

1) 그 간 유사사업 추진 실적

2) 현 보유 자원 및 자원개발 계획

* 추진실적 및 현 보유 자원은 증명할 수 있는 근거자료를 함께 제출해야 함

8. 기타

※ 방과후활동 사업계획서는 위 필수 내용 외에 항목을 추가하여 사용 가능

[서식 제16호]

방과후활동서비스 제공기관 지정서

1. 제공기관 번호 :

2. 기 관 명 :

3. 대 표 자 :

4. 소 재 지 :

5. 지정기간 : 2020. 0. 00 ~ 2023. 0. 00

「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제29조에 따라

방과후활동서비스 제공기관으로 지정합니다.

년      월      일

특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지80g/㎡]

[서식 제17호]
방과후활동서비스 제공기관 변경지정 신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
활동서비스 제공기관	기관명	사업자등록번호
주소 (전화번호: )
대표자 (신청인)	성명	생년월일
변경신청 내용	변경사항	변경 전	변경 후
[ ] 제공기관의 명칭
[ ] 대표자(시설장)
[ ] 소재지(주소)
「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제27조에 따라 위와 같이 방과후활동서비스 제공기관의 변경지정을 신청합니다.
년 월 일
제공기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부 방과후활동서비스 제공기관 지정서	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제18호]
방과후활동서비스 제공기관 변경사항 신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
활동서비스 제공기관	기관명	사업자등록번호
주소	(전화번호: )
대표자 (신고인)	성명	생년월일
변경신고 내용	변경사항	변경 전	변경 후	변경일
[ ] 사업자등록번호
[ ] 전화번호
[ ] 지급계좌
[ ] 시설(공간의 축소 및 확대)			. . .
[ ] 정원변경			. . .
[ ] 기 타
년 월 일
제공기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	사업자등록증(사업자등록번호가 변경된 경우에만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다. 제공기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제19호]
방과후활동서비스 제공기관	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
활동서비스 제공기관	기관명	사업자등록번호
주소 (전화번호: )
대표자(신고인)	성명		생년월일
주소	(전화번호: )
폐업일·휴업기간	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
폐업·휴업 사유
연락처 (폐업·휴업 후)	성명		주소
전화번호		휴대전화번호
｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제38조제2항에 따라 위와 같이 활동서비스 제공기관의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
제공기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 휴업･폐업결의서 1부(법인인 경우에만 제출) 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 방과후활동서비스 제공기관 지정서(폐업인 경우에만 제출)	수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제20호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2017. 8. 8.>
방과후활동서비스 제공자료	[ ] 이관 [ ] 자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일		처리기간	7일
① 신청인	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
① 사회서비스 제공자 (제공기관)	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
폐업일	휴업기간
③자체보관 계획
보관기간
보관장소
보관책임자	성명	전화번호
④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량
구분	이관: ( )명( )매 / 분실 및 훼손: ( )명( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 방과후활동서비스 급여계약 관련 서류
2. 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료
3. 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료
4. 그 밖에 사회서비스별로 보건복지부 장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류 - 월별 활동계획 및 기록지 등
5. 제2호부터 제4호까지 서류 중 전자문서로 기록·관리하고 있는 경우 그 전자문서
④ 사회서비스 제공자료 인계·인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명	(인)	(인)
전화번호
｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제38조제2항에 따라 위와 같이 방과후활동서비스 제공자료 [ ]이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

첨부서류

1. 사회서비스 제공자료 이관 목록표 1부(부표 1)

2. 사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부(부표 2)

3. 자체보관계획서 1부(사회서비스 제공자료를 직접 보관하려는 경우로만 한정합니다)

수수료 없음

이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 분실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 서식 제20호 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.

작성방법 및 유의사항

<작성방법>

1. 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

2. ① 신청인의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 전화번호 및 주소를 적습니다.

3. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 등록번호, 전화번호 및 소재지, 폐업일 또는 휴업기간을 적습니다.

4. ③ 자체보관을 신청하는 경우에는 휴업기간 동안의 보관책임자(대표자 또는 관리책임자)를 적습니다.

<유의사항>

※ 시장･군수･구청장에게 사회서비스 제공자료의 이관을 신청하는 경우, 실제로 이관되는 자료의 수량이
"④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량"에 기재된 사항과 일치하여야 합니다.

처리절차

신청서 작성	▶	접수	▶	이관자료 확인	▶	결재	▶	접수증 교부
신청인		처리기관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)		처리기관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)		처리기관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류 1]							(제2쪽)
■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 1] <신설 2017. 8. 8.>
방과후활동서비스 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류		⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	( )명/( )매		( )명/( )매	( )명/( )매	( )명/( )매	( )명/( )매		( )개
연번	사업명	성명
작성방법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호 (②,③,④)를 표기합니다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류 2]							(제3쪽)
■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표21] <신설 2017. 8. 8.>
방과후활동서비스 제공자료 분실 및 훼손 목록표 ( 년도)
구 분			① 방과후활동 서비스 급여계약 관련 서류	② 방과후활동 서비스 월별 활동계획 및 기록지	③ 방과후활동 서비스 활동 계획서	④ 방과후활동 서비스 월별 활동 기록지		⑤ 제2호부터 제4호까지 서류 중 전자문서로 기록·관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	( )명/( )매		( )명/( )매	( )명/( )매	( )명/( )매	( )명/( )매		( )개
연번	기관명	성명
작성방법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호 (②,③,④)를 표기합니다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제21호]

방과후활동서비스 협력기관 정보지

N0 ⁃

작성일자					작성자
기본 정보
협력기관명						기관유형
사업자등록번호 (또는 고유번호)						대표자
주소						담당자
						연락처
기관 환경
구분(해당하는 부분에 √)									비고
접근성	□ 좋음 □ 보통 □ 좋지 않음
위생・청결	□ 쾌적함 □ 보통 □ 쾌적하지 않음
안전	□ 안전함 □ 안전하지 않음
서비스 공간	□ 확보 □ 미확보 / □ 전용 공간 □ 겸용 공간
필요장비 및 설비	□ 설비 갖춤 □ 설비 미비
소방시설	□ 소화기 □ (간이)스프링쿨러 □ 자동화재 탐지기 □ 가스누설경보기 □ 피난기구 □ 기타( )
편의시설	□ 장애인화장실 □ 장애인주차장 □ 엘리베이터 □ 경사로 □ 안내시설(점자유도 블럭 등) □ 기타( )
기관 주변 환경
주요 사업 및 서비스
주요사업 및 서비스						주 이용자			□ 비장애인 □ 장애인 (장애유형: )
연계가능 방과후 급여	□ 참여형 (예시: ) □ 창의형 (예시: )					방과후활동 제공의사			□ 있음 □ 없음
세부서비스명	제공요일		제공시간대	서비스 비용			발달장애인 서비스 제공경험			비고
							□ 예 □ 아니오
							□ 예 □ 아니오
							□ 예 □ 아니오
기관의 장점
기관의 제한점
서비스 제공인력
총 종사자 인원 (명)		방과후활동 제공 가능 종사자 인원(명)						발달장애인 서비스 제공경험 종사자 인원 (명)
방과후활동을 제공하게 될 인력의 주요 자격
특이사항
관련 사진
* 기관 외관 및 주변 전경, 기관 내부 환경, 서비스 제공 장면 등 필요 사진

[서식 제22호]

	「방과후활동서비스」 학교연계형 업무협약서
ㅇㅇ중･고등학교장(이하 “학교장”이라 한다), 방과후활동서비스 제공기관(이하 “제공기관”이라 한다)은 학교 안 활용가능 교실 또는 체육관 등을 활용한 청소년 발달장애인의 방과후활동서비스 지원에 각 기관의 긴밀한 업무협력이 필요함을 깊이 인식하고 다음과 같이 협약을 체결한다. 제1조(목적) 이 협약은 제공기관과 학교장이 ㅇㅇ지역 발달장애인의 안전한 방과후활동 지원을 위해 학교 안 활용가능공간 내 「방과후활동서비스｣ 운영에 따른 전반적인 지원에 관한 사항을 정하는 데 목적이 있다. 제2조(협력분야) 1. 제공기관은 다음 각 호의 사항을 적극 이행한다. ① 방과후활동서비스를 위한 협력학교 발굴 및 방과후활동사업 관리 ② 방과후활동 운영 전반에 대하여 학교장과 사전 협의 ③ 방과후활동 협력학교의 교육과정운영에 제한을 주지 않는 범위에서 방과후활동서비스 제공 ④ 서비스 이용자의 안전사고 및 응급상황 대응체계를 반드시 확보하여 프로그램 운영 2. 학교장은 다음 각 호의 사항을 적극 이행한다. ① ㅇㅇ학교 내 활용가능한 교실 또는 체육관 등 사용 허가 제3조(이용대상) 「방과후활동서비스｣는 ㅇㅇ학교 학생을 대상으로 이용하게 한다. 제4조(비용부담) 학교시설을 활용한 「방과후활동서비스｣ 운영을 위하여 소요되는 비용은 방과후돌봄서비스 제공기관이 부담하는 것을 원칙으로 한다. 제5조(협약기간) 1. 이 협약에 의한 협력기간은 서명한 날로부터 1년으로 한다. 2. 이 협약서는 유효기간 만료 2개월 전까지 어느 일방으로부터 연장에 관한 서면 통보가 있을 경우 상호 합의하에 협약기간을 연장할 수 있다. 제6조(의무 및 책임) 협약당사자인 제공기관과 학교장은 본 사업과 관련하여 제반법규 및 규정, 사용허가 조건을 준수하고 본 협약을 성실히 이행하여야 할 책임과 의무를 진다.

「방과후활동서비스」 학교연계형 업무협약서

제7조(변경 및 해지) 각 기관은 필요한 경우 상호협의 하에 협약서를 변경할 수 있으며, 이 협약서가 해지되는 경우는 다음과 같다. 단, 협약서가 해지된 경우에도 상호협력이 진행 중인 사항은 그 사항의 종료 시까지 효력이 발생한다.

1. 각 기관이 업무협약(MOU)의 해지를 서면으로 합의하였을 경우

2. 어느 한 기관의 협약 위반으로 다른 기관이 협약의 해지를 서면으로 통보한 후 1개월이 경과한 경우

제8조(협의 조정) 본 협약서에 명기되지 않은 사항 또는 협약의 해석에 이의가 있을 경우 각 당사자 간 합의에 따른다.

제9조(협약서의 효력) 이 업무협약(MOU)은 각 기관의 대표자가 서명한 날로부터 효력이 발생한다.

이 협약의 증명을 위하여 본 협약서를 2부 작성하고 각 기관의 대표자가 서명한 후 각 1부씩 보관한다.

20  년  월   일

기관명		기관명
대표 ○ ○ ○		대표 ○ ○ ○
서명		서명

※ 업무협약서의 서식은 상황에 따라 변경하고 사용 가능

[서식 제23호]

「방과후활동서비스」 운영 업무협약서

000과 000(이하 ‘양 기관’이라 함)은 발달장애인에게 방과후활동을 제공하기 위하여 상호 긴밀한 협력의 필요성에 동의하여 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조(목적) 본 협약은 ‘양 기관’이 상호 신뢰를 바탕으로 발달장애인에게 질 좋은 서비스를 제공하여 이들의 보통의 삶의 질을 강화하는 것을 목적으로 한다.

제2조(협약의 범위) ‘양 기관’은 각자가 보유하고 있는 역량과 자원을 최대한 활용하여 발달장애인의 방과후활동 제공에 대하여 상호 협력한다. 구체적인 협약 체결 범위는 별첨 사항에 따른다.

제3조(협약의 기간) ‘양 기관’이 협약서에 날인한 날로부터 효력이 발생하며, 어느 일방으로부터 본 협약의 변경 요구나 해지에 관한 의사표시가 없는 한 유효한 것으로 한다. 구체적인 협약의 기간은 별첨 사항에 따른다.

제4조(신의성실의 의무) ‘양 기관’은 본 협약서의 업무협조 내용을 신의성실의 기반위에서 성실히 이행하여야 한다.

제5조(비밀유지) ‘양 기관’은 본 협약서의 체결 및 이행 과정에서 취득한 정보와 제반사항을 비밀로 유지하여야 하며, 이를 상대방의 동의 없이 제3자에게 유출 또는 공개하여서는 아니 된다. 본 항에 따른 비밀유지 의무는 본 협약서의 만료 또는 해지 이후에도 유효한 것으로 한다.

제6조(보칙) 이 협약서에 명시하지 않은 사항은 상호 협의하여 정한다.

본 협약서는 2부를 작성한 후 양 기관의 대표가 서명하여 각 기관에 1부씩 보관한다.

20  년    월   일

기관명		기관명
대표 ○ ○ ○		대표 ○ ○ ○
서명		서명

※ 업무협약서의 서식은 방과후활동 제공 상황에 따라 변경하고 사용 가능

[서식 제24호]

방과후활동서비스 차량운행 일지	담당자	전담관리자	시설장
20 년 월

차량번호							차종
방과후활동서비스 차량운행 일지
연번	일시	탑승인원		장소	운행목적	운전원		동승자		관리자 확인	비고
1	24.10.1. 13:30~15:30	OOO외 6인		서울시 서대문구 ↔ 00센터	등원						주유 (증빙첨부)
2	24.10.1. 18:00~18:30	OOO외 8인		서울시 서대문구 ↔ 00센터	하원						-
※ 본 서식은 방과후활동 제공 상황에 따라 변경하여 사용 가능 ※ 유류 영수증 등 증빙 첨부 가능

[서식 제25호]

방과후활동서비스 송영서비스 제공현황	담당자	전담관리자	시설장
20 년 월

이용자명			김○○			그룹유형 / 급여유형		2인그룹/ 월 66시간
송영서비스 제공 내역
연번	구분		일시 및 시간	장소			산출내역		송영시간
1	학교 ↔ 제공기관↔ 거주지		3.2~3.31	서울시 은평구(학교) ↔ ○○복지관 ↔ 서울시 서대문구(집)			60분x9일		9시간
총 송영서비스 이용시간								10시간
송영서비스 시간 및 비용
		구분	제공시간		산출내역*			비용
1		바우처	8시간		8시간*16,150원			129,200원
2		자부담	1시간		5,000원			5,000원
								134,200원
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

* 산출내역= 바우처 제공시간x그룹단가

※ 분 단위는 절사 및 송영시간으로 인정하지 않음

※ 그룹단가 : 2인그룹(16,150원), 3인그룹(14,530원), 4인그룹(12,920원)

※ 방과후활동서비스 송영 최대 인정시간 : 13시간

[서식 제26호]

응급처치 동의서

성명

생년월일

성 별

다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 사업 담당자와 사업 제공기관에 위임할 것을 동의합니다.

□ 동의합니다.                     □ 동의하지 않습니다.

< 응급처치 절차 >

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다.

(이 름)              (시간/기간)              (전화번호)

보호자              와                     동안에                   로 연락됩니다.

보호자              와                     동안에                   로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

(관계)	(이 름) (전화번호)
본인(보호자)과의 관계： 친구	홍길동 은(는)	로 연락할 수 있습니다.
본인(보호자)과의 관계：	은(는)	로 연락할 수 있습니다.

3.  필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 의료기관으로 응급 수송 할 것입니다.

4. (선택)의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험 종류

번호

병원(병원 명과 전화번호 기재)

의사

이용자 :            (서명)

보호자 :            (서명)

[서식 제27호]

사고보고서 ❏ 작성일 : 년 월 일	결재	담당	사업 관리자	시설장

1) 방과후활동서비스 제공기관 현황

기관명		시설장
기관유형		지정일
기관주소		연락처/이메일
이용현황		직원현황

2) 사고 개요

다친 부위 (좌, 우 표시)	□ 머리 □ 눈( L ,R ) □ 귀( L, R ) □ 코 □ 입 □ 목 □ 가슴 □ 등 □ 엉덩이( L, R ) □ 생식기 □ 팔( L, R ) □ 손( L, R ) □ 발( L, R ) □ 다리( L, R ) □ 기타( )
사고원인

상해당사자 명		성별	남 여	생년월일	년 월 일
사고발생 일자	년 월 일		사고발생 시간
가족에게 연락한 사항			연락 시간
119 신고여부	□ 안함 □ 신고함 ( 시 분)
사고발생 장소	□ 프로그램실 □ 거실 □ 주방 □ 화장실 □ 차량 내부 □ 외부 활동기관( ) □기타 ( )
사고당시 활동내용	□ 프로그램 시간 □ 휴식시간 □ 식사/간식시간 □ 목욕 및 배변시간 □ 차량이동시간(송영서비스) □ 외부 프로그램 시간 □ 기타 ( )
상해유형	□ 화상 □ 쇼크/질식 □ 추락/강타 □ 물체에 끼임 □ 찢어짐 □ 뼈가 부러지거나 탈구 □ 압박, 눌림 □ 베임 □ 찰과상(벗겨짐) □ 삠 □ 타박상 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )

3) 사고 경위(육하원칙에 따라 상세히 작성)

일자	시간	내용

4) 제공기관 사고 대응 조치 사항(응급처치자, 응급처치 내용 등)

응급처치자		의료기관 진료여부	□ 안함 □ 함
		의료기관 진료를 한 경우	□ 외래 진료를 받음(예：진료실, 응급실) □ 입원 ( 밤새 혹은 시간 )
응급처치 시간	응급처치 내용

5) 향후 조치계획 (이용자 및 보호자 치료계획 등)

-

-

-

-

[서식 제28호]

방과후활동서비스 제공인력 결격사유 부존재 서약서

상기 본인은 본인에 대한 범죄경력 자료를 직접 조회･열람하였으며, 조회 결과 본인에게 범죄경력에 해당하는 전력이 없음을 확인합니다. 향후 이 같은 내용이 사실이 아닐 경우, 근무 기간과 관계없이 채용 무효 등 어떠한 불이익도 감수하며, 불이익에 대해 민･형사상 책임을 질 것에 동의합니다.

<결격사유>

① 금고 이상의 형을 선고받고 그 형의 집행이 끝나지 아니하였거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 사람

② 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제3조부터 제10조까지 및 제15조에 규정된 죄로 금고 이상의 형을 선고받은 사람

※ 확인처 : 범죄경력회보서 발급시스템(http://crims.police.go.kr/)

년     월     일

성명               (서명)

◯◯ 방과후활동서비스 제공기관 귀하

[서식 제29호]

신청교육	주간활동서비스 □
	방과후활동서비스 □

교 육 (이론) 신 청 서

1. 교육생 인적사항

이 름					생년월일
연 락 처					E⁃mail
거 주 지
자격구분	□ 제공인력 □ 예비 제공인력 □ 전담인력 □ 기타 ( )
근무지	□ 미정
관련자격 (주 자격 한가지 체크)	①	사회복지사	②		특수학교 정교사 / 준교사		③	언어재활사
	④	장애인재활상담사	⑤		장애인스포츠지도자		⑥	발달재활서비스 제공인력
	⑦	평생교육사	⑧		복지기관 근무 경력자 (1년 이상)		⑨	활동지원사(1년 이상)
	⑩	기타 ( )
교육감면자	□	위의 ①~⑥ 해당자	□		활동지원사		□	공공후견 이수자
	□	주간활동 교육이수자		□	방과후활동 교육이수자		□	해당사항 없음

2. 교육신청

※ 신청과목에 체크해주세요
주간활동서비스 분야과목(7과목)		공통 필수과목(3과목)			방과후활동서비스 분야과목(3과목)
■	주간활동서비스의 실천(필수)	□	발달장애인의 의사소통	□	발달장애인의 이해
□	발달장애인 생애주기별 욕구와 지원	□	발달장애인의 도전적 행동	□	발달장애인 전환기 교육
□	발달장애인 가족에 대한 이해	□	발달장애인의 안전	□	방과후활동서비스의 실천
□	발달장애인 인권과 윤리
□	발달장애인 자기결정권과 지원생활
□	발달장애인의 학대와 보호
□	발달장애인의 건강

* 주간활동서비스 수강자는 총 10과목을 수강해야 하며, 주간활동서비스 수강자 중 교육감면대상자는 ‘주간활동서비스 실천(필수)’ 1과목 및 분야별 과목(3과목) 선택 필요

** 방과후활동서비스 수강자는 총 6과목을 수강해야 함

*** 주간활동서비스 이수자가 방과후를 수강하거나, 방과후 이수자가 주간활동서비스를 이수할 경우 공통 필수과목은 면제

제출서류	(공통) 교육(이론)신청서 1부, 개인정보 이용,수집 및 제공 동의서 1부
	(자격증 소지자) 자격증 사본 1부, 경력증명서 1부 (활동지원사) 경력증명서 1부 (공공후견인/주간활동 및 방과후 교육이수자) 교육 수료증 1부

위와 같이 제공인력 양성교육을 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

년       월      일

신청인:                   (인)

○○○○발달장애인지원센터  귀중

[서식 제30호]

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

지역센터
활동서비스 제공인력	성 명		생년월일
	주 소
	연락처

중앙 및 지역발달장애인지원센터는 「정보통신 이용촉진 및 정보보호등에 관한 법률」 및 「전자정부법」 제36조 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용) 및 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 시행령 제17조에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 개인정보：성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 발달장애인 활동서비스 제공인력 교육 운용을 위한 대상자관리, 자격관리, 만족도 조사 업무 수행,
증명서발급(교육수료증) 등에 활용

○ 발달장애인지원정보시스템의 구축 및 운영을 위한 개인정보 제공

○ 서비스 및 교육 관련 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 기타 활동서비스 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 파기합니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 발달장애인지원정보시스템 구축 및 운영, 제공인력 관리 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 활동서비스 제공인력 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

중앙 및 지역발달장애인지원센터는 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?                      □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20    년     월     일

동의인:                (서명)

[서식 제31호]

교육 수료증

수료번호: 2(방과후)⁃○○○○(연도)⁃○○(지역번호)⁃○○(번호)

성명 : ○○○

생년월일 : 0000. 00. 00.

위 사람은 아래의 과정을 수료하였으므로 방과후활동서비스 제공인력 교육 수료증을 발급합니다.

- 아  래 -

1. 이론교육기관 : 0000발달장애인지원센터

2. 이론교육기간 : 0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00(총 5일, 30시간)

3. 교 육 분 야 : 방과후활동서비스 제공인력 교육

년    월    일

한국장애인개발원장 (직인)

[별첨 제1호]

방과후활동서비스 제공기관 공모 양식

공고 제     호

20  년 청소년 발달장애인 방과후활동서비스 제공기관 지정 공모

정부는 청소년 발달장애인이 방과후 시간동안 지역사회에서 의미있는 활동을 하며 안전한 돌봄을 받을 수 있도록 하여 궁극적으로는 발달장애인이 지역사회의 일원으로 자립하며, 그 가족의 돌봄부담을 경감시키기 위해 청소년 발달장애인 방과후활동서비스 사업을 추진합니다. 이와 관련하여 다음과 같이 ｢청소년 발달장애인 방과후활동서비스｣ 수행 기관을 공모하오니, 역량 있는 기관의 적극적인 참여를 바랍니다. (지자체별 수정 가능)

20 년   월    일

○○○시장･군수･구청장  ○○○

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

▣ 지정 대상： 청소년 발달장애인 방과후활동서비스 사업 운영이 가능한 기관

※ 방과후활동서비스 제공기관 사업계획서 [별지 제12호 서식]

※ 방과후활동서비스 제공기관 지정(변경)신청서 [별지 제13호 서식]

▣ 지정 주체：○○○ 시장(군수, 구청장)

▣ 지정 기간： 0000. 00. 00까지

○ 사업 실적, 차년도 사업 계획 등을 고려

▣ 신청자격

○ 공고일 현재 면허, 허가, 등록 또는 지정 취소, 휴･폐업, 업무정지, 부정당업체 지정 등 결격사유가 없는 기관으로서, 아래에 해당하는 기관

⁃ 청소년 발달장애인 방과후활동서비스 사업지침상 방과후활동 제공기관 시설 및 인력기준을 갖추고, 발달장애인 대상 서비스 제공 능력 및 경험이 있는 공공･비영리･민간기관(법인, 단체 등 포함)

※ 해당 지자체에 법인･단체･기관의 허가･등록･신고 등을 마친 경우에 한하여 신청 가능

▣ 신청서 접수

○ 신청기간：20  .  .   ~ 20  .   .   .(0주)

○ 제출서류 :

○ 신청방법：직접 또는 우편(마감일 소인분까지 유효)

▣ 유의사항

○ 동 사업은 수요자에 바우처를 지원하는 사업으로 제공기관에 대한 직접적인 지원은 없음

○ 지정 기간 내 사업 지속 참여 의무가 있음

○ 자활근로 등 국가 및 지자체로부터 직접 인건비 지원을 받는 근로자는 동 사업에 참여할 수 없음.

○ 일정한 사유가 있는 경우 지정 취소 등의 조치가 가능함.

⁃ 서비스 질이 현저히 낮은 경우, 복지부장관, 시･도지사, 시장･군수･구청장의 정당한 지시 및 요건에 불응한 경우, 바우처 지원액을 부정하게 청구한 경우, 담합행위, 불공정 거래행위를 한 경우 등

▣ 선정결과 공고

○ 해당 사업자에게 직접 통보 및 홈페이지에 게재 등

▣ 문의처

○ 기타 자세한 사항은 00시 00과(☎           )으로 문의하시기 바랍니다.

※ 협약서의 별첨 서식은 방과후활동서비스 제공 상황에 따라 추가하여 사용 가능

[별첨 제2호]

유사 서비스 이용 확인서

1. 대 상 자 :                   (     학년     반)

2. 보 호 자 :                   (학생과의 관계:          )

3. 보호자연락처 :

상기 본인은 ‘청소년 발달장애인 방과후활동서비스’에 참여하기를 희망하며, 방과후 돌봄교실 등의 발달장애인 청소년 방과후활동서비스와 유사한 서비스를 이용하지 않고 있음을 확인합니다.

<청소년 발달장애인 방과후활동서비스 이용제외 대상>

｢아동복지법｣ 제52조(아동복지시설의 종류)에 따른 지역아동센터 이용자

｢아동복지법｣ 제44조의2(다함께돌봄센터)에 따른 다함께돌봄센터 이용자

｢청소년기본법｣ 제48조의2(청소년 방과 후 활동의 지원)에 따른 청소년방과후 아카데미에 참여하는 자

｢아이돌봄지원법｣ 제19조(공동육아나눔터)에 따른 공동육아나눔터 이용자

｢장애인복지법｣ 제32조의2(재외동포 및 외국인의 장애인 등록)에 따라 장애 등록한 재외동포 및 외국인

｢장애인복지법｣ 제58조(장애인 복지시설)에 따른 장애인 거주시설*에 입소한 자

* 장애유형별 거주시설, 중증장애인 거주시설, 장애인 단기거주시설

⁃ 단, 장애인 거주시설 중 장애인 공동생활가정(그룹홈)에 거주하는 자는 방과후활동서비스 이용 가능

⁃ 장애인 거주시설로 분류되지 않는 시설(체험홈, 자립생활주택)에 거주하는 자는 방과후활동서비스 이용 가능

｢평생교육법｣ 제20조의2(장애인평생교육시설등의 설치)에 따른 장애인평생교육시설 등의 이용자

장애인 주간보호시설(센터) 이용자

발달장애인 주간활동서비스 이용자

초･중등교육과정 총론(교육부 고시 제2015⁃74호)에 따른 초등돌봄교실 이용자

｢장애인 등에 대한 특수교육법｣ 제26조(방과후 과정을 운영하는 유치원 과정의 교육기관) 등에 따른 유치원 및 초･중･고 과정의 특수학교 종일반(돌봄교실) 이용자

그 밖에 국가나 지방자치단체로부터 방과후활동서비스와 유사한 지원서비스를 받는 자

⁃ 방과후학교 등 교육･치료 목적의 서비스와 중복이용 가능하나, 장애인 주간보호센터 등 돌봄 목적의 유사서비스와는 중복이용 불가

※ 만약 확인 내용이 사실이 아닐 경우, 결격사유에 해당하여 자격을 상실 할 수 있음

년      월      일

보호자 :                  (인)

[별첨 제3호]

우선선발 대상자 확인서

1. 대 상 자 :                   (    학년      반 )

2. 보 호 자 :                   (대상자와의 관계:          )

3. 보호자연락처 :

4. 우선선발 대상여부

1) 방과후학교 월 10시간 이하 이용  (O,  X)

2) 방과후학교 월 10만원 이하 교육비 지급  (O,  X)

※ 4번 항목의 하나이상 해당되는 자는 ‘청소년 발달장애인 방과후활동서비스’ 우선선발 대상자에 해당함

위 대상자는 ‘청소년 발달장애인 방과후활동서비스’에 참여하기를 희망합니다.

본교는 방과후학교 이용 및 교육비 지급여부를 확인합니다.

년      월      일

보호자 :                  (인)

○○○ 초등･중등･고등학교장	직인

※ 4번(우선선발 대상자)에 해당하는 자는 학교장 직인 찍어서 확인서 제출

[별첨 제4호]

발달장애인 방과후활동서비스
(강사양성/제공인력) 교육 참석자 대장

○ 일 시 : 20  .   .   (   )

○ 장 소 :

연번	소속 및 직위	성명	출석확인 (서명)	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

[별첨 제5호]

청소년 발달장애인 방과후활동서비스
제공인력교육 강의만족도조사

안녕하십니까? 본 설문지는 청소년 발달장애인 방과후활동서비스 제공인력 교육 만족도를 측정하고 교육과 관련한 여러분의 의견 수렴을 위한 목적으로 실시합니다.
앞으로 교육운영에 도움이 되도록 설문에 적극적으로 답해주시기 바랍니다. 감사합니다.

A. 제공인력교육 만족에 관한 질문입니다.

1. 교육 내용에 관한 질문입니다.

평가 요소	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그런 편이다	매우 그렇다
1. 교육 전체적으로 만족하였다.	①	②	③	④	⑤
2. 강사의 교육 진행에 만족하였다.
⁃ (강의명) ･ 강사 : (강사명/소속)	①	②	③	④	⑤
3. 교육 방법이 적절했다.
⁃ (강의명) ･ 강사 : (강사명/소속)	①	②	③	④	⑤
4. 교육 내용을 바탕으로 방과후활동서비스 제공에 활용할 수 있을 것이다.
⁃ (강의명) ･ 강사 : (강사명/소속)	①	②	③	④	⑤
4. 교육을 지역센터 강사양성교육 진행에 참고할 수 있을 것이다.
⁃ (강의명) ･ 강사 : (강사명/소속)	①	②	③	④	⑤
5. 교육시간이 적절했다.	①	②	③	④	⑤
⁃ 적절하지 않았다면 적절한 시간을 작성해주십시오.	( ) 시간
6. 교육담당자는 교육이 원활하게 진행되도록 운영하였다.	①	②	③	④	⑤
7. 강의실 환경은 학습에 도움이 되었다.	①	②	③	④	⑤

2. 교육 시 느낀 점에 대해 작성해주십시오.

3. 교육 개선 및 건의 사항에 대해 자유롭게 적어주십시오.

B. 일반적 사항

성별   ① 남    ② 여

연령  (            )세

3. 귀하의 소속은 어디입니까?

① 지역발달장애인지원센터  ② 장애인자립생활센터  ③ 부모관련센터

④ 기타 :

4. 방과후활동 관련 자격 중 해당하는 자격에 모두 표시해주시기 바랍니다.

① 사회복지사         ② 특수교사               ③ 언어재활사

④ 장애인재활상담사    ⑤ 기타(                               )

5. 발달장애인 지원경력을 체크해주시기 바랍니다.

① 없음	② 1년 미만	③ 1~3년 미만

④ 3년~5년 미만	⑤ 5년~10년 미만	⑥ 10년 이상

설문에 응답해주셔서 감사합니다.

[별첨 제6호]

방과후활동서비스 제공인력 교육 안내문

20〇〇 발달장애인 방과후활동서비스 제공인력 대상자 교육 안내

1. 목적

〇〇〇〇발달장애인지원센터는 방과후활동서비스 사업을 위하여 〇〇(해당지역 명) 방과후활동서비스 제공인력 교육을 진행하고자 합니다. 여러분들의 많은 관심과 참여 부탁드립니다.

＊ 방과후활동서비스: ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 에 근거 20〇〇년 성인 발달장애인이 ‘의미있는 하루’를 보낼 수 있도록 개인의 특성을 고려한 개별 맞춤형 종합프로그램

2. 교육안내

가. 일시：20〇〇. 02. 18(월) ~ 03. 04.(월)

나. 장소：〇〇〇〇발달장애인지원센터

다. 대상：〇〇(해당지역 명) 방과후활동서비스 제공인력

라. 내용

※ 교육일자별 강의주제, 강사진, 시간 등을 일정표 형식으로 기재

3. 신청안내

가. 신청기간：20〇〇. 02. 07.(목) ~ 02. 15(금) 18：00시까지

나. 신청방법：전화 신청 후, 〇〇〇〇발달장애인지원센터 홈페이지 [자료실→서식]에서 신청서를 다운로드 받아 작성 → 이메일 또는 팩스로 제출

* 홈페이지(http://www.broso.or.kr) 및 각 지역센터홈페이지

* 이메일(test@broso.or.kr)

* 팩스(02⁃1234⁃1234)

다. 문의：〇〇〇〇발달장애인지원센터 〇〇팀 〇〇〇

/ 전화：02⁃123⁃1234 직통：02⁃123⁃1234

※ 〇〇〇〇발달장애인지원센터는 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣에 근거 보건
복지부와 〇〇(지자체명)에서 추진하는 발달장애인 방과후활동서비스 사업의 교육기관입니다.

[별첨 제6호] 방과후활동서비스 교육 이수 관리 대장

[별첨 제8호]

소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령
[별표 1]에 따른 소방시설

⁃ ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」(별표 1 제1호가목1)의 소화기를 갖출 것. 이 경우 방과후활동서비스 제공기관의 바닥 면적 합계가 300제곱미터 미만인 경우에는 구획된 실마다 ｢소방시설 설치･유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」(별표 1 제1호가목1)의 소화기를 갖춰야 함

⁃ 방과후활동서비스 제공기관의 바닥면적 합계가 600제곱미터 이상인 경우에는 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」(별표 1 제1호라목1)에 따른 스프링클러 설비를 설치하고, 300제곱미터 이상 600제곱미터 미만인 경우에는 같은 목 2)번에 따른 간이스프링쿨러설비(캐비닛형 간이스프링쿨러설비를 포함한다)를 설치해야 함

⁃ 방과후활동서비스 제공기관의 바닥면적 합계가 400㎡ 이상인 경우에는 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 1 제2호다목에 따른 자동화재탐지설비를 설치하고, 400㎡ 미만인 경우에는 같은 호 가목에 따른 단독경보형 감지기 또는 나목에 따른 비상경보설비를 설치해야 함

⁃ 가스시설이 설치된 경우에는 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 1 제2호차목에 따른 가스누설경보기를 설치해야 함

⁃ ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」별표 1 제3호가목에 따른 피난기구 및 다목에 따른 유도등을 갖추되 ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 1 제3호가목에 따른 피난기구를 갖추는 경우에는 소방청장이 정하여 고시하는 「피난기구의 화재안전기술기준(NFTC 301)」 표2.1.1에 따른 노유자시설의 적응성 기준에 따라 갖춰야 함

⁃ 방과후활동서비스 제공기관 내부의 천장 및 벽체의 마감재료는 불연재료 또는 준불연재료로 설치하고, ｢소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 제31조에 따른 방염대상물품은 방염성능이 있는 것으로 설치해야 함

[별첨 제9호]

서비스 제공기관에 대한 행정처분 기준

(발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별표5])

1. 일반기준

가. 위반행위가 둘 이상인 경우로서 그에 해당하는 처분기준이 각각 다른 경우에는 그 중 무거운 처분기준(무거운 처분기준이 동일할 경우에는 그 중 하나의 처분기준을 말한다)에 따르며, 둘 이상의 처분기준이 동일한 업무정지일 경우에는 무거운 처분기준의 2분의 1까지 늘려 처분할 수 있되, 각 처분기준을 합산한 기간을 초과할 수 없다.

나. 위반행위의 횟수에 따른 행정처분의 처분기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 위반횟수는 위반행위에 대하여 행정처분을 한 날과 다시 같은 위반행위(행정처분 후의 위반행위만 해당한다)를 적발한 날을 기준으로 하여 계산한다.

다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(이하 "처분권자"라 한다)은 그 처분기준이 업무정지인 경우에는 다음 각 구분에 따른 규정에 해당하는 사유를 고려하여 제2호의 개별기준에 따른 행정처분 기준의 2분의 1 범위에서 그 처분기간을 줄일 수 있다.

1) 위반행위가 사소한 부주의나 오류로 인한 것으로 인정되는 경우

2) 위반의 내용ㆍ정도가 경미하다고 인정되는 경우

3) 그 밖에 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 처분기준을 줄일 필요가 있다고 인정되는 경우

라. 처분권자는 그 처분기준이 업무정지인 경우에는 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 제2호의 개별기준에 따른 행정처분 기준의 2분의 1 범위에서 그 처분기간을 늘릴 수 있다. 다만, 늘리는 경우에도 법 제38조제3항에 따른 업무정지 기간의 상한을 넘을 수 없다.

2. 개별기준

위반행위	근거 법조문	행정처분의 기준
		1차 위반	2차 위반	3차 위반	4차 이상 위반
가. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	법 제38조 제3항제1호	지정 취소
나. 법 제37조제2항 및 제3항에 따른 시설 및 인력 기준 등 지정기준에 맞지 않게 된 경우	법 제38조 제3항제2호	경고	업무정지 7일	업무정지 15일	지정 취소
다. 법 제40조에 따른 자료의 제출과 보고 요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출하거나 관계 공무원의 조사에 협조하지 않은 경우	법 제38조 제3항제3호	경고	업무정지 7일	업무정지 15일	지정 취소
라. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 서비스 제공 비용을 청구한 경우	법 제38조 제3항제4호	지정 취소
마. 서비스 제공과 관련한 개인정보를 본인의 동의 없이 누설한 경우	법 제38조 제3항제5호	경고	업무정지 7일	업무정지 15일	지정 취소