□  2022 아동보호서비스 업무 매뉴얼

아동보호서비스 업무매뉴얼 안내  □

서  식

Ⅰ. 아동보호서비스 서식

04

2024 아동보호서비스 업무매뉴얼

Ⅰ. 아동보호서비스 서식

1. 아동보호전담요원 필수 서식(작성방법 포함)

구분	서식NO	서식명	관련법-호
공통	서식 1	접수상담지(접수상담)
	서식 2	아동보호서비스 대상자 선정 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
	서식 2-1	입양대상아동 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
	서식 3	일시 보호 의뢰서	아동복지법 시행규칙 별지제7호
	서식 4	욕구조사표
	서식 5	위기아동 조기발굴 체크리스트
	서식 6	위기아동 법률상담(구조) 신청서(친권 관련)
	서식 6-1	위기아동 법률상담(구조) 신청서(상속 관련)
	서식 7	위기아동 법률상담(구조) 신청 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
	서식 8	친부모 상황 점검표
	서식 9	아동 상황 점검표
	서식 10	아동보호동의서
	서식 11	개별보호·관리계획서
	서식 12	아동카드	아동복지법 시행규칙 별지제4호
	서식 13	서비스 제공 계획서
	서식 14	면접교섭 일지(결과보고서)
	서식 15	양육상황 점검표
	서식 16	보호기간 연장 승인신청서
	서식 16-1	보호연장아동 실거주지 변경 신고서<신설>
	서식 17	가정 복귀 점검표
	서식 18	가정복귀 점검 체크리스트 <참고용>
	서식 19	가정 복귀 의견서
	서식 20	종결심사서(사례결정위원회 상정)
	서식 21	보호종료 후 사후관리 동의서
	서식 22	양육계획서(보호자용)
	서식 23	사례결정위원회 회의록
	서식 24	사례회의록
	서식 25	보호결정(변경, 종료) 통지서
	서식 26	아동 보호조치의 종료(퇴소) 신청서	아동복지법 시행규칙 별지제10호의3
	서식27	아동 가정 복귀 신청서	아동복지법 시행규칙 별지제10호의4
	서식 28	보호종결 사유별 사후관리 점검표

구분	서식NO	서식명	관련법-호
가정 위탁	서식 29	가정위탁보호 신청서	아동복지법 시행규칙 별지제1호
	서식 30	가정위탁보호 신청인 가정조사서	아동복지법 시행규칙 별지제2호
	서식 31	범죄경력 조회 요청서	아동복지법 시행규칙 별지제8호
	서식 32	범죄경력 조회 동의서	아동복지법 시행규칙 별지제9호
	서식 33	범죄경력 조회 회신서	아동복지법 시행규칙 별지제10호
	서식 34	위탁부모 추천서	아동분야 사업안내1 서식1호
	서식 35	가정위탁보호 동의서	아동분야 사업안내1 서식2호
	서식 36	소재불명조사복명서	아동분야 사업안내1 서식2-1호
	서식 37	가정위탁가족 동의서	아동분야 사업안내1 서식3호
	서식 38	국가아동학대정보시스템(행복e음) 정보조회 동의서	아동분야 사업안내1 서식3의1호
	서식 39	가정위탁보호 확인서	아동복지법 시행규칙 별지제10호의2
	서식 39-1	가정형 보호 추진 기록지 <신설>
양육 시설	서식 40	복지대상자 시설 입소(이용) 신청서	아동분야 사업안내1 서식1호
	서식 41	아동 입원(입소) 의뢰서	아동분야 사업안내1 서식2호
입양 아동	서식 42	입양대상아동 확인서	입양특례법 시행규칙별지5호
	서식 43	입양동의서	입양특례법 시행규칙별지8호
	서식 44	친생부모 상담기록지	2022 입양실무매뉴얼 참고서식7호
	서식 45	친생부모 상담확인서	2022 입양실무매뉴얼 참고서식8호
	서식 46	입양 상담 후 원가정양육 결정 아동 모니터링 결과	2022 입양실무매뉴얼 참고서식8-1호
	서식 47	친생부모 상담 및 보호조치 현황
	서식 48	입양대상아동 상황 변경 보고서	2022 입양실무매뉴얼 참고서식13호
	서식 49	입양동의 철회서	입양특례법 시행규칙별지9호
	서식 50	사후서비스 제공 확인서	2022 입양실무매뉴얼 참고서식20호
유기 실종 아동	서식 51	실종아동등의 신고접수서	실종아동법 시행규칙 별지1호
	서식 52	신상카드(실종아동법 시행규칙)	실종아동법 시행규칙 별지2호
	서식 53	신상카드(실종아동법 시행규칙)	실종아동법 시행규칙 별지2호의2
	서식 54	실종아동등 인수확인서	실종아동법 시행규칙 별지4호
	서식 55	보호시설에 있는 미성년자 후견인 지정신청서	시설미성년후견법 시행령 별지 1호
	서식 56	부양의무자 확인 공고	시설미성년후견법 시행령 별지 3호
학대 피해 아동	서식 57	피해아동 보호계획(변경)서	아동학대 대응 업무매뉴얼2 서식1호
	서식 58	가정복귀 절차 및 사후관리 동의서(보호자용)	아동학대 대응 업무매뉴얼2 서식5호
	서식 59	가정복귀 프로그램 이수 확인서(아동보호전담요원용)
	서식 60	가정환경 조사서(아보전용)	아동학대 대응 업무매뉴얼2 서식9호
	서식 61	아동학대 신고의무자를 위한 아동학대 의심 체크리스트	아동분야사업안내2 서식23호

1. 아동보호전담요원 필수 서식

서식 1		접수상담지(접수상담)

□ 대상아동 정보
대상자명		성별		주민등록번호
주민등록주소		전화번호	(아동)
실거주지		(보호자)
□ 의뢰자 정보
의뢰자 성명		소속/기관		전화번호		휴대번호
주소		대상자와의 관계
□ 접수 정보
접수구분	◻단순안내 ◻요청접수	접수일자		접수유형
신원	◻신원확인 ◻신원불명	182신고	◻유 ◻무	발생일자		발생장소
가구유형	◻부부중심가구 ◻미혼모부가구 ◻조손가구 ◻한부모가구 ◻소년소녀가구 ◻공동체가구 ◻기타( )	◻장애인가구 ◻다문화가구 ◻북한이탈주민가구
주거구분	◻자가 ◻전세 ◻월세 ◻임대주택 ◻무상임대 ◻기타
보호의뢰 사유	◻유기 ◻미혼부모·혼외자 ◻미아 ◻가출 ◻비행·부랑 ◻아동학대 ◻보호자 빈곤·실직 ◻보호자 사망 ◻보호자 질병 ◻보호자 수감 ◻부모 이혼 등 ◻기타
주요문제	◻안전(학대, 방임, 기타 안전)의 문제 ◻신체 및 정신건강 문제 ◻일상생활유지 문제 ◻가족생활 문제(가족관계, 보육 간병 등) ◻사회적 관계(친인척, 이웃, 동료관계 등) ◻경제적 문제 ◻교육 및 학습외 문제 ◻취(창)업 및 직무수행 ◻생활환경 문제 ◻법률 및 권익보장 문제 ◻기타
접수내용
접수결과	◻아동보호서비스 접수 (◻일시보호필요) ◻타 서비스 및 사례관리 연계 (◻읍·면·동 서비스 ◻통합사례관리(희망) ◻아동통합사례관리(드림) ◻아동학대(의심))
접수자 의견
개인정보활용동의	◻동의 (◻동의서 첨부 ◻유선/구두) ◻미동의
접수상담번호		소 속
연 락 처		접수 담당자

● 작성방법

□  2024 아동보호서비스 업무 매뉴얼

제4부 서식  □

작 성 자	- 아동보호전담요원
작성시기	- 보호자 의뢰 등 보호대상아동 발굴 시(1일 이내)
작성목적	- 아동과 가정의 문제를 통해 보호 필요 및 필요 서비스 여부 파악
작성방법	- 전화상담, 내방, 가정방문 등 통하여 접수상담 작성(복귀 후 시스템 입력) ※ 읍·면·동 및 드림스타트, 원가정외 보호기관에서 초기상담을 실시 후 시·군·구에 의뢰 가능
활용방법	- 아동의 보호조치 여부, 보호유형 등을 결정하기 위한 기초자료로 활용

항 목		작성내용
대상 아동 정보	대상자성명, 성별, 주민등록번호 (아동, 보호자), 전화번호, 주소	○ 대상아동의 인적사항(성명, 성별, 주민등록번호, 연락처 주소)을 기록 * 주민등록주소지와 다를 경우 실거주지도 함께 기록 * 아동이 출생신고가 되어있지 않는 경우 사회복지관리 전산번호 기입
의뢰자 정보	의뢰자 성명, 소속/기관, 전화번호, 휴대번호, 주소, 대상자외의 관계	○ 아동보호를 의뢰한 사람의 정보 기록(사례이관 전 담당자의 정보 등)
접수 정보	접수구분, 접수일자, 접수 유형	○ (단순안내) 단순서비스, 읍·면·동으로 이관 ○ (요청접수) 아동보호서비스 접수결과와 연관 ○ 지역사회기관 방문, 가정방문, 내방, 전화 선택
	신원, 182신고, 발생일자, 발생장소	○ 유기아동일 경우 해당 정보 기록(아동카드 정보)
	가구유형	○ 현 거주 상황에 대한 정보를 통해 가구유형을 선택 ‒ (부부중심가구) 부부 중심으로 부모 또는 자녀 등으로 모(부)‒자녀로 구성된 가구 ‒ (미혼모부가구) 법적인 혼인관계가 아닌 상태에서 모(부)‒자녀로 구성된 가구 ‒ (조손가구) 부모세대 없이 조부모와 손자녀로 구성된 가구 ‒ (한부모가구) 편부·편모와 자녀 등 한부모와 자녀로 구성된 가구 ‒ (소년소녀가구) 부모나 친인척이 없이 형제자매만 살고 있거나, 소년소녀 1인만 살고 있거나, 부양능력 없는 친인척과 형제자매가 함께 살고 있는 가구 ‒ (공동체가구) 혈연이 아닌 여러 사람이 모여 공동체를 형성하는 가구 ‒ (기타) 위 분류 이외의 가구유형인 경우 구체적인 가구 형태를 기록 ‒ (장애인가구) 가구 구성원 중에 장애인이 있는 경우, 타 가구분류와 중복 체크 가능 ‒ (다문화가구) 국제결혼 등을 통하여 외국인 가구구성원이 있는 가구유형으로써 기본가구 유형과 별도로 체크 ‒ (북한이탈주민가구) 탈북자 가구
	주거구분	○ 자가, 전세, 월세, 임대주택, 무상임대, 기타 선택
	보호의뢰 사유	○ 유기, 미혼부모/혼외자, 미아, 비행/가출/부랑, 학대, 부모빈곤/실직, 부모사망, 부모질병, 부모이혼 등 선택(중복체크 가능)
	주요문제	○ 주요문제에서 아동의 보호자 관련되어 있는지 면밀히 검토 ○ 안전(학대, 방임, 기타 안전)의 문제(가족구성원 또는 외부인과의 관계에서 야기되는 기초적 신변보호 상의 문제) ‒ 생명의 위협을 받거나 받을 가능성이 있는 경우 ‒ 가족 내 폭력 및 학대, 방임이 있는 경우 ‒ 기타 가족 내외로부터의 안전의 위협이 있는 경우 ○ 신체 및 정신건강 문제(대상자 및 가족구성원의 신체적·정신적 건강문제로 인한 생활상의 문제) ‒ 심각한 건강문제가 진행 중이거나 진행될 가능성이 있는 경우 ‒ 심각한 정신적 문제가 있는 경우 ‒ 정신건강, 자살 등의 문제가 있는 경우 ‒ 술 혹은 약물 관련 문제가 있는 경우 ‒ 인터넷·게임 중독, 도박 등의 문제가 있는 경우 ○ 일상생활유지 문제(기능적 및 수단적 일상생활유지상의 문제) ‒ 일상(식사, 용변처리, 옷 입기, 세탁, 몸 씻기, 시장보기 등) 활동에 어려움이 있는 경우 ‒ 신변관리나 일상생활유지 기능(전화걸기, 교통수단이용, 복약관리)의 어려움이 있는 경우 ‒ 도보 등 외출에 어려움이 있는 경우 ‒ 취미 및 여가 활동의 부족 및 활동 시 어려움이 있는 경우 ○ 가족생활 문제(가족관계, 보육, 간병의 문제) ‒ 부부·부모‒자녀 간 갈등이 있거나 관계가 단절된 경우 ‒ 자녀양육 및 보육관련 문제가 있는 경우 ‒ 가족 구성원의 돌봄 및 간병 관련 보호부담의 문제가 있는 경우 ○ 사회적 관계(친인척, 이웃, 동료관계 등) 문제(친지, 이웃 및 소속집단 내에서의 관계형성 및 유지상의 문제) ‒ 친척, 친구, 이웃과의 관계형성에 문제가 있거나 갈등이 있는 경우 ‒ 비공식적 지지망이나 지역사회 지지체계 활용에 문제가 있는 경우 ○ 경제적 문제(기본적인 생활에 필요한 경제적 문제 및 자산관리상의 문제) ‒ 기초적 욕구(의식주)의 충족에 필요한 자원부족의 문제가 있는 경우 ‒ 자산취득 및 관리(저축, 부채 등) 등의 문제가 있는 경우 ○ 교육 및 학습의 문제 ‒ 일상생활 유지에 필요한 기초교육 습득상의 문제 ○ 취(창)업 및 직무수행상의 문제(취업·창업상의 문제 및 직업기능 수행상의 문제) ‒ 기술, 경력, 능력부족 등으로 취(창)업에 부담이 있는 경우 ‒ 자녀양육, 돌봄, 건강문제 등으로 취(창)업이 어려운 경우 ‒ 구직 및 직업 활동의 불안정, 비정규성 등의 관련 문제가 있는 경우 ○ 생활환경 문제(거주지의 내외부적 환경 및 권익보장상의 문제) ‒ 주거 및 주거환경의 문제가 있는 경우 ‒ 누수, 가스누출 등 거주지에 안전상의 문제가 있는 경우 ○ 법률 및 권익보장 문제(가족구성원의 권익보장상의 문제) ‒ 법, 옹호, 인권 등과 관련하여 권리보장에 어려움이 있는 경우
	접수내용	○ 의뢰자 및 대상아동이 요청하는 주요 호소하는 어려움에 대한 내용을 기록 * 피면담자가 하는 말을 중심으로 기록 (예: 친생모는 아동을 입양보내고 싶다고 함)
	접수결과	○ 아동보호서비스(분리보호필요아동), 서비스 및 사례관리 연계(읍·면·동 서비스, 통합사례관리(희망복지지원단), 아동통합사례관리대상(드림스타트), 피해아동) 선택 ○ 타 서비스연계·사례관리 연계일 경우 해당 서비스 제공기관으로 사례의뢰 ○ 단순 정보제공으로 문제 및 욕구해결이 가능한 경우 또는 서비스 거절, 상담 거부 등으로 초기 상담이 어려운 경우 단순 안내로 종료
	접수자의견	○ 일차적으로 대상자 유형 분류의 사유를 기술하고, 향후 사례관리 또는 공공서비스 제공을 위해 필요하다고 생각되는 정보를 상담자의 의견을 중심으로 기술
	개인정보활용동의	○ 서식2에 대한 여부 기록(접수 유형에 따라 개인정보 동의여부 체크)

서식 2		아동보호서비스 대상자 선정 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

아동보호서비스 대상자 선정 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

아동보호서비스 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

개인정보 수집·이용 항목	수집 및 이용 목적	보유기간
성명, 성별, 전화번호, 주소, 개인이력, 대상자의 욕구 및 문제 상황내용(주거사항, 경제상황), 가족구성, 가족관계, 보호연장정보(실거주 주소, 계좌정보), 아동점검정보	아동보호서비스 대상자 선정 및 사례관리를 위한 서비스 제공	아동보호서비스 대상자의 보호 서비스 종결 후 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 아동보호서비스 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

아동보호서비스 관련 수집한 정보는 ｢개인정보보호법｣에 명기된 관련 개인정보보호규정 및 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조에 의거 복지대상자 선정 및 맞춤형 통합사례관리를 위한 서비스 제공 등의 목적으로만 이용됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□동의함        □동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
*(기관명: )	아동 사례관리 서비스 제공	- 대상자 정보 (성명, 주민등록번호, 연락처, 주소) - 가족구성원 정보 (성명, 연령, 동거여부, 연락처) - 사례관리 정보 (가족력, 개인력, 서비스 제공이력 등)	아동보호서비스 대상자로 보호서비스 종결 후 5년

*1. 사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 제2조에 따른 보장기관의 장으로부터 권한 또는 업무의 일부를 위임받은 공공기관

*2. 동법 제16조 제2항에 따른 기관·법인·단체·시설

*3. 7대 공공부문 사례관리 사업(드림스타트, 통합사례관리, 노인돌봄기본서비스, 방문건강관리, 의료급여사례관리, 자활 사례관리, 중독 및 정신건강사례관리) 수행기관 및 시설

*4. ｢아동복지법｣ 제10조의2에 따른 아동권리보장원

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 아동보호서비스 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□동의함        □동의하지 않음

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조제1항제2호, 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

[민감정보, 고유식별정보 이용 및 처리 안내]

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
아동보호서비스 제공	주민등록번호 또는 외국인등록번호, 민감정보(건강정보)	「아동복지법 시행령」 제57조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

※ 개인정보 수집 대상자가 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

(정보주체가 만 14세 미만 아동, 피성년후견인, 피한정후견인 등)

년 월 일
본인	성명 (서명 또는 인)
(정보주체가 만14세 미만인 경우) 법정대리인	성명 (서명 또는 인)

※ 가족구성원 수에 따라 칸 추가 등 서식 변경 가능

○○○ 시·군·구청장 귀하

※ [법정대리인의 동의 관련] 정보주체가 만 14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요하나, 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우 법정대리인의 동의를 받지 않을 수 있음(개인정보 보호법 제15조제1항제5호)

서식 2-1		입양대상아동 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

입양대상아동 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

입양 절차 관리 및 사후 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

개인정보 수집·이용 항목	수집 및 이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호 및 생년월일, 국적, 주소 및 연락처, 직업, 종교, 재산, 범죄경력, 가족사항, 건강정보 등 입양특례법 제9조(양자가 될 자격), 제10조(양친이 될 자격)·같은 법 시행령 제18조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)·같은 법 시행규칙 제23조(입양 정보의 제공)에 따른 정보 및 그 밖에 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 정보	입양절차의 진행 및 관리	영구 (입양특례법 시행규칙 제25조(입양기록 및 전자기록의 보존))

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입양대상아동의 입양
절차가 진행되지 않을 수 있습니다.

입양 관련하여 수집한 정보는 「개인정보보호법」에 명기된 관련 개인정보보호규정 및 「입양특례법｣에 의거 입양절차의 진행 및 관리 등의 목적으로만 이용됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□동의함        □동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항)

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
국가 및 지방자치단체 「아동복지법」 제10조2에 따른 아동권리보장원	입양절차의 진행 및 관리 아동의 보호 아동·양부모 결연 사후서비스 제공 입양정보공개청구 대응 등	성명, 생년월일, 국적, 주소 및 연락처, 고유식별정보(주민등록번호) 등 상기 수집에 동의한 항목	영구 (입양특례법 시행규칙 제25조)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 입양아동관리 업무 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□동의함        □동의하지 않음

<기타 고지 사항>

1. 개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

[민감정보, 고유식별정보 이용 및 처리 안내]

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
입양절차의 진행 및 관리	고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호), 민감정보(건강정보 등)	「입양특례법 시행령」 제18조(민감 정보 및 고유식별정보의 처리)

2. 개인정보 보호법 제17조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 아래와 같이 개인정보를 제공합니다.

[입양정보의 제공 안내]

제공기관	제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간	제공 근거
입양기관	아동권리 보장원	입양업무의 효율 및 입양기관 간의 협력체계 구축	아동정보(성명, 주민등록번호, 주소, 출생정보, 성별, 건강정보 등) 친생부모정보(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 입양사유, 입양의 동의에 관한 사항, 입양정보의 공개에 대한 동의 여부 등) 양부모정보(성명, 생년월일, 국적, 주소, 연락처 등) 그 밖의 보건복지부장관이 인정한 정보	영구 (입양특례법 시행규칙 제25조)	「입양 특례법 시행 규칙」 제23조 (입양 정보의 제공)

※ 개인정보 수집 대상자가 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수
(정보주체가 만 14세 미만 아동, 피성년후견인, 피한정후견인 등)

년 월 일
본인	성명 (서명 또는 인)
(정보주체가 만 14세 미만인 경우) 법정대리인	성명 (서명 또는 인)

※ 가족구성원 수에 따라 칸 추가 등 서식 변경 가능

○○○ 시·군·구청장 귀하

서식 3		일시 보호 의뢰서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제7호서식]

일시 보호 의뢰서

보호 의뢰 아동

성명

주민등록번호

주소

보호자

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(휴대전화번호)

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(휴대전화번호)

그 밖의

사항

「아동복지법 시행령」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위 아동에 대한 일시 보호를 의뢰합니다.

년        월        일

시·도지사 시장·군수·구청장	직인

수탁보호자 귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원(피해아동의 경우 아동학대전담공무원)
시 기	- 상담·조사·사정 과정 중 긴급분리가 필요하다고 판단될 경우
작성목적	- 아동의 안전한 보호를 위해 보호자로부터 긴급 분리보호하기 위함 (아동학대, 보호자 부재 등)
작성방법	- 접수상담 내용을 바탕으로 작성(일시보호는 대면 상담 후 결정)
활용방법	- 개별보호·관리계획 수립, 아동의 원가정 복귀 시 참고자료

항 목	작성내용
보호의뢰 아동	- 아동성명 및 주민등록번호 기재 - 아동의 주소 기재 ※ 아동이 일시보호시설로 주소를 옮겼어도 아동의 원 주소지 작성 - 실거주지와 주민등록 주소지가 다를 경우 모두 기재 [확인 가능한 경우 작성]
보호자	- 아동과 보호자의 관계 기재 예) 친부, 친모, 외조모, 이모, 삼촌 - 보호자 성명, 생년월일과 현재 직업 기재 - 보호자(부, 모 모두 기재)의 주소(실거주지) 기재 - 연락 가능한 전화번호(휴대전화번호) 기재
그 밖의 사항	- 아동을 일시 보호하는 시설(또는 위탁부모) 기재 - 일시보호가 필요한 구체적 사유 작성 예) 보호자 없이 아동이 가정내에서 방치되어 있어 긴급분리 보호 필요 - 아동의 특이사항(질환, 복용해야할 약, 장애 등)이나 알아야 할 사항이 있는 경우 기재 예) 아동이 00질환으로 취침 전 00약 복용해야함

서식 4		욕구조사표

욕 구 조 사 표
대상자명		주민등록번호		연락처	전화번호	◻차수( )차
주 소		휴대전화
주거사항	주거 형태	◻단독주택 ◻다세대주택·연립 ◻아파트 ◻무허가, 움막, 비닐하우스 ◻여관, 고시원, 쪽방 ◻기타( )	주거 구분	◻자가(소유주: ) ◻전세(전세금 만원) ◻월세(보증금 만원, 월세 만원) ◻임대주택(보증금 만원, 월세 만원) ◻무상임대 ◻기타( )	가옥 구조	◻방 ( )개 ◻거실 ( )개 ◻주방 ( )개 ◻화장실 ( )개 ◻욕실 ( )개 ◻화장실·욕실 겸용	난방 방법	◻가스·기름보일러 ◻연탄·화목보일러 ◻전기매트·전기온돌 ◻없음 ◻기타( )	화장실	◻공용 ◻단독
◻수세식 ◻재래식
◻본채 ◻별채
주거상태	◻양호 ◻노후 ◻긴급보수필요 ◻폭염취약 ◻한파취약 ◻환기부적절 ◻채광부족 ◻협소한공간 ◻악취/불결
주거환경	◻소음 ◻유흥가 ◻대로변 ◻ 기타( )	이사계획	◻유 ◻무	거주기간	년 개월
가구유형	◻소년소녀가구 ◻한부모가구 ◻부부중심가구 ◻조손가구 ◻미혼모부가구 ◻공동체가구 ◻기타( )	◻장애인가구 ◻북한이탈주민가구 ◻다문화가구
가족사항	관계	성명	주민번호	연령	성별	동거여부	결혼상태	학력	직업	장애	질병	연락처
▸구성원 세부정보
성명		전화번호		휴대전화
주민등록번호		아동과의 관계
주소		실거주지주소
성별		학력		학교명/학년
직업		월평균 소득		생활수준
결혼여부		기혼/미혼 사유		근로능력유무
동거여부		미동거 사유		건강상태
장애유형		질병종류
비고
대상아동	등록기준지
가정환경 (성장과정)
서비스이력	수혜자	개시일~종료일	급여·서비스명	서비스유형	제공주기	제공기관	서비스상태

욕구영역		주요현상	대상자	주요원인 및 원인제공자						주요원인							우선 순위
				제공자1	원인1	제공자2	원인2	제공자3	원인3
0 안전	①가족내 안전유지	폭력								1. 정신질환 2. 음주문제 3. 약물 오남용 4. 폭력적 성향 5. 왜곡된 성의식 6. 치매 7. 무기력감 8. 성격차이	9. 무관심/의지없음 10. 보호역할 가구원 부재 11. 가족내차별 12. 가족구성원 간 갈등 13. 가정해체 14. 경제적 빈곤 15. 종교문제 16. 이유 없음
		성추행/성폭력
		유기
		방임
		학대
		실종
	②가족외부로부터의 안전 유지	폭력								1. 자기보호능력미약(정신지체 등) 2. 꾀임/악용 3. 친인척 간 불화 4. 타인과 불화 5. 원한관계 6. 부채/금전거래
		성폭력
		협박·위협
		학대
		착취
1 건강	①신체적 건강유지	신체장애								1. 유전적(선천적)원인 2. 사고 3. 자해 4. 방임 5. 학대 6. 신체 질병 및 질환 7. 스트레스 8. 잘못된 식습관					9. 운동 부족 10. 질병에 노출된 환경 11. 경제적 빈곤 12. 적절한 치료 부재 13. 정보 부족 14. 치료 기피 15. 원인 미상
		일시적 질병 및 상해
		만성질환
		희귀·난치성 질환
		비만
		영양결핍
	②정신적 건강유지	환청/환각/망상								1. 음주문제(주정, 알콜중독 등) 2. 약물 오남용·중독 3. 스트레스 4. 정신분열증 5. 우울증 6. 신경증(공황장애·PTSD) 7. 기타 정신질환 의심 8. 치매 9. 성격장애 10. ADHD 11. 불안감 12. 이성문제 13. 과도한 인터넷/게임 몰입 및 중독
		자해(자살)행위
		약물오남용·중독
		식사거부
		수면문제
		음주문제 (주정·과도한 음주· 알콜중독)
		공격적 행동 (싸움걸기·반복적 민원제기·폭력행동)
		대인기피
		은둔/칩거
		의사소통장애
		위생관리문제
		이상한 행동
		불안감
2 일상 생활 유지	①의식주 관련 일상생활 유지	식사 및 준비 곤란								1. 신체질병/장애 2. 정신질환 3. 지적장애 4. 신체허약/노환 5. 무기력감/의지없음 6. 교육·학습 부족 7. 상해 8. 보호자의 부재(가출 및 사망 등)
		의복착용 곤란
		외출 곤란
		약물복용 곤란
		위생관리 곤란 (용변처리 등)
		긴급상황 대처 곤란
	②여가생활 활용	여가활동 부족								시간 부족 정보 부족 경제적 빈곤 가족의 통제 및 교육 미흡					적절한 치료 부재 가족의 무관심 주변의 꾀임 무기력감/의지없음 여가시설 부족
		부적절한 여가활동 (게임 도박 등)
3 가족 관계	①관계형성	부부갈등								1. 실업 2. 폭력 3. 탈선 및 가출 4. 성격차이 5. 배우자 외도 6. 자녀양육 갈등 7. 종교 갈등 8. 가족부양부담 9. 다문화가구 10. 시간부족 11. 보호역할 가구원 부재				12. 가족 내 차별 13. 학업성적 부진 14. 자녀 이성문제 15. 교우관계 16. 재산상속 갈등 17. 금전거래 18. 경제적 빈곤 19. 정보부족 20. 무관심 21. 장애 22 질병
		부모자녀 갈등
		고부갈등
		형제(자매)갈등
		가족간 관계소원
		가족간 관계단절
		가족간 갈등
	②가족돌봄	장애인돌봄 곤란
		노인돌봄 곤란
		아동돌봄 곤란
		환자돌봄 곤란
4 사회적 관계	①친인척 및 이웃 간 관계형성	친인척과 갈등								1. 친인척 부양부담 2. 대인기피 3. 소란·위협 4. 금전거래 5. 위험물 방치			6. 쓰레기 방치 7. 정신질환 8. 음주문제 9. 지역개발 10. 종교갈등
		친인척 관계소원
		친인척 관계단절
		이웃간 갈등
		이웃간 관계소원
		이웃간 관계단절
	②소속된 집단 및 사회생활	직장생활 어려움								1. 정신질환 2. 지적장애 3. 대인기피 4. 적응력 부족 5. 지원 거부 6. 따돌림 7. 폭력			8. 성폭력 9. 상습범죄 10. 학업수행 부진 11. 탈선 및 가출 12. 경제적 빈곤 13. 사회적 지지체계 부족 14. 시간 없음
		학교생활 어려움
		종교생활 어려움
		기타 사회생활의 어려움
5 경제	①기초생활 해결	식비 부족								1. 실직/휴폐업 2. 파산 3. 신용불량 4. 사고 및 화재 5. 일시적 질병 및 상해 6. 중한 질병						7. 건강보험 미가입 8. 정보 부족 9. 저임금/수입 10. 부양의무자의 부양기피 11. 근로능력자 부재 (사망/가출/실종)
		주거비 부족
		의복비 부족
		난방비 부족
		공과금 체납
		통신비 부족
		의료비 부족
	②자산관리	자산관리 능력부재								1. 지적장애 2. 치매 3. 정신질환 4. 음주문제 5. 습관성 도박 6. 보호자 부재 (소년소녀가정) 7. 근로능력자 부재		8. 실직/휴폐업 9. 파산 10. 신용불량 11. 사고 12. 의료비과다 13. 교육·학습 부족 14. 타인에 의한 세금체납 (명의도용 등)
		부채
		과태료·벌금
		과소비·낭비
6 교육	①기초지식 습득 및 향상	읽기·쓰기· 말하기 문제								1. 언어능력 부족 2. 신체적·정신적 장애 3. 학습능력 부족					4. 학습의지 부족 5. 학습지도자의 부재 6. 보호자의 무관심/ 인지부족
		수리계산 능력 부족
		그 외 기초 학습능력 부족
	②교육환경 개선	수업료·급식비 등 부족								1. 경제적 빈곤 2. 교육환경 지원자의 부재 3. 가족부양부담 4. 보호자의 인식/ 무관심/의지부족					5. 이성문제 및 교우관계 6. 탈선 및 가출 7. 본인의 무관심/ 의지부족 8. 정보부족
		특수교육 문제
		상급학교 진학의 어려움
		무단결석
		학업성적 부진
7 고용	①취(창)업	실업·실직								1. 신체･정신적 건강문제 2. 부채 3. 가족 간병부담 4. 자녀 양육부담 5. 조직생활 부적응 6. 따돌림 7. 경험 및 경력 부족 8. 직업기술/훈련 부족 9. 저학력					10. 교통문제 11. 자금부족 12. 정보부족 13. 복지서비스 의존 14. 잦은 실패경험 15. 낮은 자존감 16. 사회관계기술 부족 17. 신체적 장애
		열악한 근로환경
		저임금
		비정규직
		구직의 어려움
		창업의 어려움
		기술교육의 필요
		취업동기 부족
	②고용유지	잦은 직장 이동								1. 신체･정신적 건강문제 2. 부채 3. 가족 간병부담 4. 자녀 양육부담 5. 조직생활 부적응 6. 따돌림 7. 경험 및 경력 부족 8. 직업기술/훈련 부족 9. 저학력					10. 교통문제 11. 자금부족 12. 정보부족 13. 복지서비스 의존 14. 잦은 실패경험 15. 낮은 자존감 16. 사회관계기술 부족 17. 신체적 장애
		반복적인 재취업/ 창업 실패
		실업상태에 익숙해짐
		취업동기 부족
		사업체 유지의 어려움
8 생활 환경	①주거내부 환경개선	화장실 열악								1. 시설부족 2. 시설낙후 3. 시설위험 4. 시설부재(장애인 편의시설 등) 5. 쓰레기 방치
		주방시설 열악
		위생환경 열악
		도배･장판 열악
		냉난방 열악
		전기/가스 시설 열악
		상하수도 시설 열악
		지붕노후(누수 등)
		벽/담 등 노후
		주택 내 이동 곤란
		사생활 공간 부족
	②주거외부 환경개선	학습환경 열악								1. 도서산간지역 2. 유흥업소 밀집지역 3. 공장 밀집지역 4. 자연재해 다발 지역 5. 우범지역						6. 편의/기반시설 낙후･부재 7. 위험물 방치 8. 쓰레기 방치 9. 정보 부족 10. 도시계획 (강제철거･퇴거)
		교통접근성 열악
		상습침수
		철거 등 공공수용
		거주지 이전
		화재･폭발 위험물에 노출
		생활환경 열악
9 법률 및 권익 보장	①법률적 지원	법률처리(재산/ 위자료 등) 문제								1. 법률지식 및 정보 부족 2. 법적후견인 부재 (장애･미성년 등) 3. 폭력/범죄 4. 이혼						5. 사고(의료･산재･ 교통사고 등) 6. 결혼이민/이주/ 난민/탈북 7. 주민등록 말소 8. 경제적 능력 부족
		신분상실
		사고보상 처리
		파산/신용불량
		국적문제
	②권익보장	차별대우								1. 고용기회 차별 2. 관련 법률조항의 문제 3. 부당한 철거나 이주 요구
		권리침해
10 기타	기타

주요욕구	우선순위	욕구명	욕구내용
종합의견					요청 서비스 내역
사회적 지지자원					첨부파일
관리번호				소 속
연 락 처				담당자

● 작성방법

□  2024 아동보호서비스 업무 매뉴얼

제4부 서식  □

작 성 자	- 아동보호전담요원(희망복지지원단, 드림스타트)
시 기	- 상담･조사･사정과정 중 분리가 필요하다고 판단될 경우
작성목적	- 아동의 안전한 보호를 위해 욕구(아동과 보호자)를 파악하여 아동에게 적절한 보호조치를 하기 위함
작성방법	- 접수상담 내용을 바탕으로 아동과 보호자를 상담하여 작성 ※ 욕구조사, 친부모상황점검, 아동상황점검 중 반드시 1회는 가정방문하여 실시
활용방법	- 아동의 보호조치 유형 및 관련 서비스 제공, 개별보호･관리계획 수립 등

항  목

작성내용

대상자명, 주민등록번호, 연락처, 주소

○ 욕구조사대상자의 대상자명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 차수를 기재

주거사항

○ 대상자의 주거 형태, 가옥구조, 주거구분, 난방방법, 화장실, 주거상태, 주거환경, 이사계획, 거주기간 등을 기록함

가구유형

○ 현 거주 상황에 대한 정보를 통해 가구유형을 선택

‒ (부부중심가구) 부부 중심으로 부모 또는 자녀 등으로 모(부)‒자녀로 구성된 가구

‒ (미혼모부가구) 법적인 혼인관계가 아닌 상태에서 모(부)‒자녀로 구성된 가구

‒ (조손가구) 부모세대 없이 조부모와 손자녀로 구성된 가구

‒ (한부모가구) 편부･편모와 자녀 등 한부모와 자녀로 구성된 가구

‒ (소년소녀가구) 부모나 친인척이 없이 형제자매만 살고 있거나, 소년소녀 1인만 살고 있거나, 부양능력 없는 친인척과 형제자매가 함께 살고 있는 가구

‒ (공동체가구) 혈연이 아닌 여러 사람이 모여 공동체를 형성하는 가구

‒ (기타) 위 분류 이외의 가구유형인 경우 구체적인 가구 형태를 기록

‒ (장애인가구) 가구 구성원 중에 장애인이 있는 경우, 타 가구분류와 중복 체크 가능

‒ (다문화가구) 국제결혼 등을 통하여 외국인 가구구성원이 있는 가구유형으로써 기본가구 유형과 별도로 체크

‒ (북한이탈주민가구) 탈북자 가구

가족사항

○ 욕구조사 대상자를 포함한 가구원의 정보(가구주와의 관계, 성명, 연령, 동거, 학력, 직업, 장애유형, 질병 등)를 기록함

※ ‘동거여부’에서 함께 거주 하지 않을 경우 주소 기록함

대상아동

○ 아동의 등록기준지, 가정환경 등 기록

※ 아동을 입양대상아동으로 할 경우 등록기준지 필수입력

서비스 이력

※ 시스템 내에서 해당 정보 자동 연계 출력 가능

욕구영역별

현상 및 원인

○ 사례관리 후보자에게 10대 욕구영역 세부 20개 욕구 항목을 순차적으로 질문하여 사례관리 후보자 및 가족구성원이 보유한 문제영역이 누락이 없도록 조사하여 기입함

‒ 세부욕구 영역별의 각 주요현상에 해당하는 대상가구원을 파악하여 욕구조사표의 ʻ대상자 칸ʼ에 기입(※ 시스템에서는 기 입력한 가구구성원이 대상자 리스트로 조회)

‒ 대상자가 노출되어 있는 각 주요현상별 원인을 파악하여 중요도에 따라 최대 3개까지 ʻ주요원인ʼ의 해당항목 번호를 ʻ원인 1, 원인 2, 원인 3ʼ에 기입함

‒ 각각의 원인을 야기 시키는 원인제공자를 파악하여 최대 3개까지 ʻ원인제공자1 ○○○/원인제공자2 ○○○/원인제공자3 ○○○를 기입함(※ 시스템 입력 시에는 원인제공자 리스트 중에서 해당항목을 체크)

※ 현상에 따라 원인제공자 및 원인이 없거나 불분명 할 시, 별도로 기입하지 않아도 무방

‒ 욕구조사 후, 욕구 별 우선순위를 가장 시급한 문제 순으로 파악하여 기입함

○ 욕구 영역(10대 욕구영역)

‒ (안전 욕구) 가족구성원 또는 외부인과의 관계 속에서 야기되는 기초적 신변보호의 욕구

‒ (건강 욕구) 가족구성원의 신체적･정신적인 건강문제로 인하여 치료가 필요하거나 일상생활이 어려운 문제

‒ (일상생활유지 욕구) 의식주와 관련된 기본적인 행위 또는 신변관리와 여가활용 및 개선욕구

‒ (가족관계 욕구) 가족구성원의 갈등완화 및 긍정적 관계형성 욕구와 보육･간병 등의 가족 보호 욕구

‒ (사회적 관계 욕구) 가족구성원을 제외한 주변인물 및 사회적 집단 내에서의 긍정적인 관계형 성과 유지를 위한 욕구

‒ (경제 욕구) 기본적인 생활에 필요한 경제적 문제해결 및 기본적 자산관리 욕구

‒ (교육 욕구) 일상생활 유지에 필요한 기초적 지식습득에 관한 문제와 대상자 및 가족구성원의 학습과 관련된 문제

‒ (고용 욕구) 취업/창업에서의 어려움 또는 직업(무)기능 수행상의 문제

‒ (생활환경 욕구) 거주지의 내외부적 환경 및 안정상의 문제

‒ (법률 및 권익보장 욕구) 법률적 지원 및 권익보장과 관련한 욕구

※ 상속채무 및 법정대리인 공백, 친권남용 피해 등 아동의 위기상황점검(서식3-1 활용)

○ (주요현상 대상자 및 원인제공자) 각 욕구영역별 현상에 노출되어 있는 대상자와 현상에 대한 원인제공자는 아래의 표를 참고하여 기입

【주요현상 대상자 및 원인제공자】

대상자	가구구성원(본인, 처, 남편, 아들, 딸, 부, 모, 조모, 조부, 장인, 장모), 사실혼 관계의 배우자와 그 자녀 및 기타 동거인(삼촌, 고모, 시동생, 시누이 등 친인척 및 기타 동거인), 가구구성원 전체(가구구성원 모두가 대상자일 경우)
원인 제공자	가구구성원, 부모, 친인척, 이웃, 학교친구, 학교선후배, 친구, 직장동료･상사, 내연남(녀), 전남편, 전부인, 교사(교직원), 보육시설(유치원)종사자, 학원･학습지 교사, 종교관계인, 채권자, 채무자, 임대주･임차인, 폭력배, 복지지관 종사자, 공공기관, 불특정인, 해당없음(기타)

○ (강점) 문제해결에 있어 긍정적인 영향을 줄 수 있는 것(예, 취업의지 강함, 신체건강 등)

○ (장애물) 문제해결에 있어 걸림돌이 되는 것(예, 무기력, 신체건강 불량, 자녀와의 갈등 등)

종합의견

○ ʻ주요욕구ʼ는 ʻ욕구영역별 현상 및 원인ʼ에서 우선순위로 정해진 10개의 욕구 항목의 현상과 원인에 대해 6하 원칙하에 구체적으로 기술함

‒ 종합의견은 대상자가 진술한 표현된 욕구를 기반하되, 사례관리자의 전문적 판단에 따라 욕구가 있다고 판단될 경우, 대상자에게 이를 확인하여 종합적으로 기술하고, 그에 따른 해결방법에 대하여 작성함

사회적 지지자원

○ 야기되고 있는 주요문제를 완화하거나 욕구를 해결하는데 도움이 될 수 있으며, 잠재적 활용가치가 있는 개인의 내적자원, 가족이나 지역사회 유형 혹은 무형의 자원을 파악하여 기록함

요청 서비스 내역

○ 사례관리 대상자가 상담을 통해 직접적으로 요청한 서비스 내역을 구체적으로 기술

서식 5		위기아동 조기발굴 체크리스트

구분	문항		결과
□ 법정대리인 선임 여부
1	친권자가 있다.		□ 예 □ 아니오
	(‘예’라고 답한 경우: 1-1~3번 해당)
	1-1	친권자 유형 선택	□ 부모 □ 부 □ 모
	1-2	법정대리인(친권자, 후견인)의 부재로 통장개설 등 양육과정에 어려움이 있다.	□ 예 □ 아니오
	1-3	아동의 친권자(부모)가 6개월 이상 연락두절 상태이다. (예: 아이를 친척이나 시설에 맡긴 후 단절 상태에 있는 경우)	□ 예 □ 아니오
	(‘아니오’라고 답한 경우: 1-4번 해당)
	1-4	아동의 후견인이 법적으로 선임되어 있다.	□ 예 □ 아니오
◾ 6개월 이상 친권자 연락두절로 법정대리인 부재하여 양육과정에 어려움이 확인된 경우, 친권 제한 및 후견인 선임을 위한 법률상담 연계·지원
□ 친권남용 여부
1	보자녀 보호·양육과 재산관리에 어려운 상황이 수개월 간 지속되고 있다.		□ 예 □ 아니오
2	아동의 법정대리인인 친권자(양육자)가 아동의 복리실현에 현저하게 반하는 방식으로 친권을 남용한 사실이 있다. (예: 아동의 재산 부당처분, 아동명의 핸드폰 사용요금 체납 등 부당 채무부담)		□ 예 □ 아니오
3	친권자의 행위가 아동의 인격형성에 악영향을 미칠 정도로 윤리적 비난의 대상이 되고 있다.		□ 예 □ 아니오
◾ (2~3번 문항) 1개 이상 해당 시, 친권 남용에 따른 구제소송 청구를 위한 법률상담 연계·지원 ◾ 사안에 따라 친권 제한·상실 청구 가능
□ 상속채무 여부
1	상속채무와 관련하여 법정소송을 진행한 경험이 있거나, 소송을 제기할 의사가 있다.		□ 예 □ 아니오
2	아동의 부모 중 일방이 사망하여 생존 배우자와 아동이 상속인이 되었다.		□ 예 □ 아니오
3	아동을 대상으로 한 채무독촉장 또는 민사상 채무변제를 요구하는 소장을 받은 적이 있다.		□ 예 □ 아니오
4	상속재산과 관련하여 상속포기신고서 및 한정승인신고서 제출절차 및 기한을 알고 있다.		□ 예 □ 아니오
◾ (1~3번 문항) 1개 이상 해당, (4번 문항) ‘아니오’로 답변한 경우, 법률상담 신청
소견

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원(친권자 사망신고 시 읍면동 주민센터)
시 기	- 상담･조사･사정 과정 중 부모의 채무 등 확인될 경우
작성목적	- 아동의 친권자(부모)의 사망․연락두절로 아동에게 빚 대물림을 방지하기 위해 법률지원
작성방법	- 욕구조사 및 위기아동 조기발굴 체크리스트를 통해 작성
활용방법	- 법률상담 및 지원, 개별보호･관리계획 수립, 아동의 원가정 복귀 시 참고자료

법률지원체계

- (위기아동 발굴)사례관리자, 아동복지서비스 제공 인력 등의 정기적인 사례관리 및 양육상황 점검 시 해당 사례 적극 발굴

- 상속채무, 법정대리인 공백, 친권남용 피해 및 가족관계등록·주민등록 부재 등에 따른 아동의 위기상황 점검(체크리스트 참조)

사업분야	점검시점	점검횟수
아동보호서비스 (아동보호전담요원)	① 초기상담	최초 1회 (보호대상아동 의뢰·발굴 시)
	② 양육상황점검	분기별 1회 (보호조치 후)
드림스타트 (아동통합사례관리사)	① 초기상담	최초 1회 (대상아동 의뢰·발굴 시)
	② 재사정	사례등급별 3~12개월 이내 1회 * (위기) 3개월 이내, (집중) 6개월 이내, (일반) 12개월 이내
희망복지지원단 (통합사례관리사)	① 초기상담	최초 1회 (대상 의뢰 시)
	② 욕구 및 위기도 조사	1회 이상 (욕구조사 단계에서 실시하고 대상자의 위기도가 있을 것으로 판단시 수시 시행)
	③ 종결 심사	1회 (대상자 사망, 거절 및 포기, 3개월 이상 연락두절 등 사유가 있는 경우를 제외하고 실시)
아동학대사례(아동보호전문기관 상담원)	① 초기면접	최초 1회 (사례연계 후 1주일 이내)
	② 사례점검	분기별 1회 (사례관리 점검표 작성 시점)
보호종료아동 (자립지원전담요원)	① 자립지원계획수립	연 1회 (15세 이상~보호종료 시점)
	② 사후관리	연 1회 (보호종료 후 5년간 사후관리)

서식 6		위기아동 법률상담(구조) 신청서(친권 관련)

위기아동 법률상담(구조) 신청서(친권 관련)
신청번호					접수일				처리(조사)기간 : 20일 (연장 가능)
아래와 같이 법률상담(구조)를 신청하니 귀 공단 법률구조사건처리규칙 제55조에 따라 처리하여 주시기 바랍니다.
사건본인 겸 신 청 인	사건본인 성 명	아동성명 기재					생년월일		아동의 생년월일
	주 소	아동의 주민등록상 주소지 기재					전 화 E-mail		아동과 연락가능한 전화, 메일 기재
	송달장소	가정위탁, 보호시설 등의 주소 기재
	직 업 (대상자)	보호대상아동, 한부모가족아동 등 기재					[ ] 문자메시지 수신동의 [ ] 전자우편 수신동의
보 호 자 (보호시설)	보 호 자 성 명	보호자(현장담당자, 주양육자 등) 성명 기재 * 서류준비 등을 지원할 수 있는 보호자로 작성 * 현장담당자를 보호자로 지정하는 경우, 소속기관 함께 기재					생년월일		기재 불요
	주 소	보호자(현장담당자, 주양육자 등) 주소 기재 * 현장담당자는 소속기관 주소지 기재					전 화 E-mail		보호자 전화·메일 기재
	접수 및 진행상황 통지방법(중복선택 가능)					문자 E-Mail 서신
	법률상담 희망 방식					전화 면접 E-Mail 서신
신청사실의 요 지	(6하 원칙에 따라 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.) 사건본인은 친부 ○○○과 친모 ◇◇◇ 사이에서 00년 00월 00일 출생한 자로 친모 ◇◇◇은 00년 00월 00일 사망하여 친부의 양육을 받고 있던 중 친부 김○○이 아동명의로 휴대폰 또는 인터넷 다수 개통, 요금 연체 및 미납부, 등(사례1), 시설보호아동 친모(신청)·큰아버지(보증)의 ‘교통사고 피해가족 유자녀 장학금’ 부정수급*으로 변제 상황 발생(사례2), 가정위탁아동의 친부가 아동명의 통장의 수급비 강탈(사례3)의 사유로 사건본인이 채무를 부담하게 되었는 바, 사건본인의 친부 김○○는 연락두절 상태이고, 친권자 김○○가 아동명의로 휴대폰 또는 인터넷 다수 개통 후 요금 연체는 치권을 남용한 것으로 판단되는 바, 친부 김○○에 대한 친권상실 또는 일시정지의 선고 및 사건본인을 위하여 □□□(사건본인과 관계, 주소, 생년월일)을 후견인(특별대리인 선임포함)으로 선임하고자 함 (사건본인의 출생, 가족관계, 현재 거주현황 등 사정을 자세히 적어 주시고, 본 신청서의 지면이 부족할 경우 별지를 사용 하여 기재하여 주십시오)
제출서류	1. 보호아동증명서(보호대상아동 사실확인서, 한부모가족증명서, 기초생활보장수급자증명서, 차상위계층확인서 등) 2. 아동의 기본증명, 가족관계증명, 주민등록표 등본 및 초본 3. 고지서(통신료 등), 소장부본 등 4. 상대방이 있는 경우 상대방의 인적사항(성명, 주민번호, 주소, 전화번호 등)을 확인할 수 있는 서류 (법정대리인이 있는 경우 고지서 외에 다른 서류를 발급받기 어려울 수 있음) 5. 특별대리인 또는 후견인 선임이 필요한 경우 특별대리인 또는 후견인으로 선임될 자의 기본증명, 가족관계증명, 주민등록표 초본 ※ 보호아동증명서(1번) 외 서류는 발급가능한 경우에 첨부 (1번 경우, 하나는 필히 제출하되 발급이 어려운 경우, 복지사업대상자임을 증명할 수 있는 서류 구비 필요)
년 월 일				사건본인 (서명 또는 인) 위 사건본인의 보호자 (서명 또는 인)
대한법률구조공단 귀중
신청확인	신청담당직원		고객지원부(팀)장			지 부 장		조사담당 직 원
			전 결					조사담당변호사
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

서식 6-1		위기아동 법률상담(구조) 신청서(상속 관련)

위기아동 법률상담(구조) 신청서(상속 관련)
신청번호					접수일				처리(조사)기간 : 20일 (연장 가능)
아래와 같이 법률상담(구조)를 신청하니 귀 공단 법률구조사건처리규칙 제55조에 따라 처리하여 주시기 바랍니다.
사건본인 겸 신 청 인	사건본인 성 명	아동성명 기재					생년월일		아동의 생년월일
	주 소	아동의 주민등록상 주소지 기재					전 화 E-mail		아동과 연락가능한 전화, 메일 기재
	송달장소	가정위탁, 보호시설 등의 주소 기재
	직 업 (대상자)	보호대상아동, 한부모가족아동 등 기재					[ ] 문자메시지 수신동의 [ ] 전자우편 수신동의
보 호 자 (보호시설)	보 호 자 성 명	보호자(현장담당자, 주양육자 등) 성명 기재 * 서류준비 등을 지원할 수 있는 보호자로 작성 * 현장담당자를 보호자로 지정하는 경우, 소속기관 함께 기재					생년월일		기재 불요
	주 소	보호자(현장담당자, 주양육자 등) 주소 기재 * 현장담당자는 소속기관 주소지 기재					전 화 E-mail		보호자 전화·메일 기재
	접수 및 진행상황 통지방법(중복선택 가능)					문자 E-Mail 서신
	법률상담 희망 방식					전화 면접 E-Mail 서신
신청사실의 요 지	(6하 원칙에 따라 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.) 의뢰자 홍길동의 부 홍○○이 사망하였으나 홍길동은 시설에서 생활하고 있어서 부 사망사실을 알지 못해 상속포기기간안에 상속포기를 하지 못하였음. 홍길동의 부 홍○○은 적극재산보다 소극재산을 더 많이 남기고 사망하여 홍길동에게 채무가 상속됨. 이에 특별한정승인 및 특별대리인선임신청을 구하는 법률상담(구조)신청함
제출서류	1. 보호아동증명서(보호대상아동 사실확인서, 한부모가족증명서, 기초생활보장수급자증명서, 차상위계층확인서 등) 2. 망자의 기본증명서, 가족관계증명서, 혼인관계증명, 친양자관계증명, 주민등록말소자초본 3. 아동의 기본증명, 가족관계증명, 주민등록표 등본 및 초본 4. 상속재산목록 등(부채관련 서류 : 소장, 고지서, 금융기관발행 부채증명서 등) 5. 특별대리인 또는 후견인 선임이 필요한 경우 특별대리인 또는 후견인으로 선임될 자의 기본증명, 가족관계증명, 주민등록표 초본 ※ 보호아동증명서 외 서류는 발급가능한 경우에 첨부 (위 서류 중 하나는 필히 제출하되, 발급이 어려운 경우, 복지사업대상자임을 증명할 수 있는 서류 구비 필요)
년 월 일				사건본인 (서명 또는 인) 위 사건본인의 보호자 (서명 또는 인)
대한법률구조공단 귀중
신청확인	신청담당직원		고객지원부(팀)장			지 부 장		조사담당 직 원
			전 결					조사담당변호사
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

서식 7		위기아동 법률상담(구조) 신청 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

법률구조신청을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

대한법률구조공단은 법률구조 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 생년월일, 직업(대상자 정보)	법률구조신청	영구
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다(개인정보를 이용하여 귀하에게 상소심구조신청 등을 위하여 연락할 수 있습니다).	☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?	동 의
		미동의

□ 선택적 개인정보 수집·이용 내역(동의 거부 가능, 해당항목에 √)

항 목	수집목적	보유기간
□ 무료대상자 소명 정보 □ 송달장소 □ 연락처(이메일) □ 계좌번호	법률구조신청사건처리	10년
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.	☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?	전체동의
		일부동의(항목선택)
		미 동 의

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조제1항제2호, 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
법률구조신청 사건의 처리	주민등록번호(외국인등록번호), 신청사실에 민감정보가 포함된 경우 그 정보	｢법률구조법｣ 제8조, 같은 법 시행령 제4조의2

본인은 위 동의서 내용과 같이 개인정보의 수집·이용에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일
본인	성명 (서명 또는 인)
(정보주체가 만 14세 미만인 경우) 법정대리인	성명 (서명 또는 인)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목		보유기간
출연기관＊	소송비용상환	성명, 사건번호, 대상자, 소송비용		5년
* 각 대상자에 따른 공단 「무료법률구조사업시행지침」 제2조에 의한 출연기관 ※ 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 무료법률구조 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.			☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동 의
				미동의

본인은 위 동의서 내용과 같이 개인정보의 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일
본인	성명 (서명 또는 인)
(정보주체가 만 14세 미만인 경우) 법정대리인	성명 (서명 또는 인)

대한법률구조공단 이사장 귀중

※ [법정대리인의 동의 관련] 정보주체가 만 14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요하나, 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우 법정대리인의 동의를 받지 않을 수 있음(개인정보 보호법 제15조제1항제5호)

서식 8		친부모 상황 점검표

친부모 상황 점검표

● 보호대상아동을 원가정에서 분리하여 보호조치가 필요한 경우, 해당 아동에 대한 보호계획*을 수립하기 위해 친부모 상황 점검표 활용

* 원가정 복귀 계획을 포함하여야 함

작성일	0000.00.00	소속(직급)		담당자
아동 성명(성별)		아동 생년월일(연령)		보호자성명(성별)

번호		평 가 항 목	평가 ∨			특이사항
가정 환경	1	부모는 동거중이다.	예	아니오	불분명함
	2	부부관계는 원만하다.	예	아니오	불분명함
	3	부모(최소 1인)는 일정한 직업이 있으며, 근로 시간이 일정하다.	예	아니오	불분명함	(부) 직업: 근로시간: (모) 직업: 근로시간:
	4	가정의 소득이 안정적이다.	예	아니오	불분명함	소득: 평균 만원
	5	가정의 부채가 없거나 크지 않다.	예	아니오	불분명함	부채: 만원
	6	부모의 주거가 자가 주택이거나 전･월세 이어도 지불능력이 있다.	예	아니오	불분명함	전세 (보증금 만원) 월세 (보증금 만원, 월세 만원)
	7	부모의 건강상태가 전반적으로 양호하다.	예	아니오	불분명함	(부) 질병 또는 장애유형: (모) 질병 또는 장애유형:
	8	부모에게 알코올이나 약물문제가 있다.	예	아니오	불분명함	(부) 종류: 치료여부: (모) 종류: 치료여부:
주변환경	9	과거 사회복지서비스(희망복지지원단 등)를 이용한 적이 있거나, 현재 이용하고 있다.	예	아니오	불분명함	종류: 이용기간:
	10	조부모･친척 등과 양호한 관계를 유지해 왔다.	예	아니오	불분명함
	11	혈연관계는 아니지만 부모를 도와주었던 지인들이 주변에 있다.	예	아니오	불분명함
양육 태도	12	아동학대(신체, 정서, 성적)나 가정폭력 경험이 있었다.	예	아니오	불분명함	학대 등 내용:
	13	부모는 음식 제공 등 아동이 필요로 하는 돌봄을 충분히 제공하고 있다.	예	아니오	불분명함	불충분 시 필요한 돌봄 내용:
	14	부모는 아동에게 지지적이며, 이해심이 많다.	예	아니오	불분명함
		(예) 아동에게 공감을 보여준다. 아동의 언어적인 신호나 비언어적인 신호에 적절하게 반응한다. 아동을 돌보는 데 있어 책임감을 가지고 있다
	15	부모가 학교 등에서 아동양육에 필요한 교육을 받은 경험이 있다 예) 아동심리, 아동건강, 진로, 진학 등	예	아니오	불분명함
	16	부모는 아동의 학교생활, 친구관계에 대해 관심이 있다.	예	아니오	불분명함	친한친구: 좋아하는 음식: 반 / 번호:
보호조치 관련	17	부모는 아동의 원가정 외 보호를 희망한다.	예	아니오	불분명함	∙ 희망자: (예) 부모 모두 희망, 부모 중 1인 희망 (부 또는 모) ∙ 희망보호형태: 가정위탁, 일반가정위탁, 시설보호 (그룹홈, 양육시설), 입양 등
	18	과거에도 아동을 원가정 외 보호를 한 경험이 있다.	예	아니오	불분명함	기간 : , 보호형태:
	19	부모는 아동을 원가정 외 보호할 경우 아동과의 정기적 만남을 희망한다.	예	아니오	불분명함	만남 주기:
	20	아동을 원가정 외 보호 의뢰하기 전 주양육자가 부모 본인이었다.	예	아니오	불분명함	부모가 아니었을 경우, 주양육자: 사유:
	21	부모는 할 수만 있으면 원가정에서 아동을 양육하고 싶어한다.	예	아니오	불분명함
	22	부모는 아동의 원가정 복귀를 위해 자신들의 상황을 빠른 시간 내에 변화시키려고 최선의 노력을 다할 것이다.	예	아니오	불분명함
	23	부모가 예상하는 원가정 외 보호기간은 개월 이다.	개월
소견

◆ 부모가 아동을 원가정에서 양육하고자 하는 의지가 강할 경우, 원가정 유지를 위하여 읍･면･동(찾아가는 보건복지전담팀)에서 복지서비스 연계 강화하도록 조치

◆ 부모의 아동에 대한 양육 능력 및 의지가 없는 경우, 아동을 시설 등에 보호조치하고, 부모가구에 대하여 필요한 복지서비스 연계 조치

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원(고유 업무)
시 기	- 상담･조사･사정 과정 중 분리보호조치가 필요하다고 판단될 경우
작성목적	- 친부모 상황(가정 및 주변환경, 양육태도, 보호조치)을 파악하여 아동에게 적합한 보호조치를 하기 위함 - 보호역량 및 보호자(부모)의 강점을 파악
작성방법	- 상담･조사･사정 내용을 바탕으로 작성(※ 욕구조사, 친부모･아동상황 점검 중 1회 이상 반드시 가정방문하여 실시) - 객관적 자료가 될 수 있도록 추측성으로 작성금지
활용시점 및 방법	- 개별보호･관리계획 수립 시, 아동의 원가정 복귀 시(원가정 복귀 가능성, 아동과의 정기적 만남, 원가정 프로그램 운영 등) 기초자료로 활용 - 평가항목에 대하여 [예] 또는 [아니오] 우선 체크되어야 하며, [불분명함] 답변할 경우 추가 조사하여 확인필요 - 평가항목에서 [아니오]가 대다수이거나, 8번[예] & 12번[예] & 13번[아니오] & 17번[예]를 체크한 경우 분리보호 적극 검토 - 친부모상황점검 과정에서 아동학대의심 상황 발견(관찰, 보고)시 즉시 신고
기타	친부모･보호자 부재, 연락두절되거나 아동학대행위자인 경우 생략 가능

항목			작성내용
가정환경	1	부모는 동거중이다.	- 이혼, 별거, 사별, 한부모가정, 미혼모부가정 등의 경우 ‘아니오’ 체크
	2	부부관계는 원만하다.	- 잦은 싸움, 가정폭력 등이 자주 발생하는 경우, 이혼, 별거, 미혼부모, 한부모가정 등 ‘아니오’ 체크
	3	부모(최소 1인)는 일정한 직업이 있으며, 근로 시간이 일정하다.	- 부모 중 해당되는 경우 모두 기재, 무직일 경우 특이사항 기재
	4	가정의 소득이 안정적이다.	- 소득이 없거나 불규칙한 경우 ‘아니오’ 체크 및 사유 기재 ※ ‘소득이 안정적’이라 함은 정기적 수익이 발생하는 것을 의미함
	5	가정의 부채가 없거나 크지 않다.	- 부채가 없거나 소득에서 일정부분 탕감이 될 경우 ‘예’, 부채가 많거나 소득으로 해결이 어려움이 있을 경우 ‘아니오’, 보호자가 부채가 있으나 명확하게 말하지 못할 경우 추가 조사하여 사실 확인하여 기재
	6	부모의 주거가 자가 주택이거나 전･월세 이어도 지불능력이 있다.	- 자가, 전･월세 지불능력이 있는 경우 ‘예’, 없는 경우 ‘아니오’, 보호자가 지불능력에 대해 명확하게 말하지 못할 경우 추가 조사하여 사실 확인하여 기재 ※ 전･월세 지불능력이 있는 경우 소득대비 주거비용(월세) 비율 검토
	7	부모의 건강상태가 전반적으로 양호하다.	- 부모 중 한 명이라도 질병이나 장애가 있는 경우 ‘아니오’, 보호자 명확하게 질문에 대답하지 못하거나 대답을 꺼려할 경우 집안환경 체크(예: 약봉지, 병원 관련 영수증 등) ※ 부모의 질병 또는 장애유형 강도에 따라 주변지지 자원 수준 반드시 파악, 필요시 분리보호 적극 검토
	8	부모에게 알코올이나 약물문제가 있다.	- 알코올이나 약물문제가 있는 경우 문제를 소지하지 않은 부모의 아동보호 능력, 의지 등을 고려 분리보호 필요성 검토 본 항목 답변을 꺼려할 경우 추가조사 필요하며, 가정방문 시 환경 체크(예: 술병, 안주류 종류의 봉지, 술 냄새, 본드 등) ※ 알코올이나 약물문제를 현재 상태 중심으로 기재, 문제가 있음에도 치료를 거부할 경우 면밀히 검토 필요. 다만 과거시점 문제일 경우 특이사항에 기재(예) 알코올 문제로 치료받아 완치됨.
주변환경	9	과거 사회복지서비스(희망복지지원단 등)를 이용한 적이 있거나, 현재 이용하고 있다.	- 서비스를 이용여부에 따른 문제해결여부 등을 특이사항으로 기재 ※ 과거 이용이력에 대해 해당 담당자 확인가능 할 경우 서비스 종류 및 이용기간 확인
	10	조부모･친척 등과 양호한 관계를 유지해 왔다.	- 조부모, 친인척과 지속적으로 긍정적 관계 유지할 경우 ‘예’, 조부모･친척 계시더라도 관계가 안 좋은 경우, 조부모･친척 안 계실 경우 ‘아니오’ ※ 되도록 조부모･친척의 이름이나 연락처 등 기본정보 확보(분리보호 시 대리･친인척 가정위탁 가능성 확인을 위함)
	11	혈연관계는 아니지만 부모를 도와주었던 지인들이 주변에 있다.	※ 도움사례, 이름이나 연락처 등 기본정보 확보(분리보호 시 일반가정위탁 가능성 확보하기 위함)
양육태도	12	아동학대(신체, 정서, 성적)나 가정폭력 경험이 있었다.	- 과거 학대 상황이 현재 지속되고 있는 경우 신고 - 재발생위험이 감지되거나 우려가 높은 경우 분리보호 또는 복지서비스 연계 ※ 본 항목은 보호자를 통해 확인하기 어려울 수 있으므로 간접질문방법을 활용하고, 불가피한 경우 아동학대전담공무원 또는 아동보호전문기관을 통한 추가 확인하는 방법도 고려 필요
	13	부모는 음식 제공 등 아동이 필요로 하는 돌봄을 충분히 제공하고 있다.	- 음식제공 및 돌봄 둘 중 하나라도 충분히 제공되지 못할 경우 ‘아니오’, 둘 다 충분히 제공할 경우에만 ‘예’라고 체크
	14	부모는 아동에게 지지적이며, 이해심이 많다. 예) 아동에게 공감을 보여준다. 아동의 언어적인 신호나 비언어적인 신호에 적절하게 반응한다. 아동을 돌보는 데 있어 책임감을 가지고 있다.	- 보호자가 체벌, 강압적인 훈육방식을 하거나 주장할 경우 ‘아니오’ 아동상황점검 시 부모의 양육태도에 대해 교차 확인 필요
	15	부모가 학교 등에서 아동양육에 필요한 교육을 받은 경험이 있다. 예) 아동심리, 아동건강, 진로, 진학 등	- 교육경험이 있는 경우 아동양육에 대한 경험내용, 횟수 등 기재
	16	부모는 아동의 학교생활, 친구관계에 대해 관심이 있다.	- 관련 질문 외 항목을 아는 경우 기재 ※ 아동상황점검 시 교차 확인 필요
보호조치	17	부모는 아동의 원가정 외 보호를 희망한다.	- 부모가 아동을 양육할 수 없는 상황을 인정하고 아동을 위해 안전한 선택한 경우인지, 부모가 아동양육을 기피하는 경우인지를 기재. 특히 부모가 학대경험, 질병, 근로수입 등 모든 상황을 판단할 때 키울 수 없는 환경임에도 불구하고 강력하게 양육을 주장하는 경우에도 특이사항에 기재
	18	과거에도 아동을 원가정 외 보호를 한 경험이 있다.	- 원가정외 보호 경험이 있을 경우 기간 및 보호형태, 사유 등 기재 ※ 원가정 외 보호 경험이 있을 경우 추후 장기보호에 대해 가능성 고려
	19	부모는 아동을 원가정 외 보호할 경우 아동과의 정기적 만남을 희망한다.	- 아동과 만남을 희망하지 않은 사유를 기재(장기보호 가능성 고려)하며, 정기적 만남을 희망하더라도 만남 주기가 너무 길 경우 사유, 상황 등 기재
	20	아동을 원가정 외 보호 의뢰하기 전 주양육자는 부모 본인이었다.	- 부모가 주 양육자 아닌 경우 사유 기재
	21	부모는 할 수만 있으면 원가정에서 아동을 양육하고 싶어 한다.	- 보호자의 아동학대 경험, 체벌방식의 훈육, 무직임에도 불구하고 아동을 양육하고 싶어 할 경우, 보호자가 아동을 양육할 수 있는 가정환경임에도 불구하고 양육을 거부하는 경우 사유 기재 ※ 보호자의 현재 상황(예: 직업특성상 주거지가 일정하지 않은 경우, 수감) 확인 ※ 분리보호에 대한 보호자의 태도 확인(추후 원가정 복귀에 대한 의지, 방향 등)
	22	부모는 아동의 원가정 복귀를 위해 자신들의 상황을 빠른 시간 내에 변화시키려고 최선의 노력을 다할 것이다.	- 본 항목에 대해서는 직접 질문하기 보다는 보호자가 아동을 분리 보호해야하는 사유에 대한 해결의지(경제활동 재개, 부모교육 참여 의지, 아동에 대한 애정정도 등) 고려하며, 보호자가 앞으로 계획에 대해 구체적이고 근거바탕으로 이야기 할 경우 ‘예’, 분리보호 이후 계획이 명확하지 않거나, 분리보호에 대한 불만 또는 인지부족, 아동 양육 의지가 부족할 경우 ‘아니오’ 체크 ※ 변화시키려는 구체적인 사유 확인하여 기재
	23	부모가 예상하는 원가정 외 보호기간은 개월 이다.	- 아동 연령을 고려하여 분리보호 기간이 너무 길 경우, 보호기간에 대해 명확하게 대답하지 않을 경우 그 사유를 기재 ※ 보호기간이 짧다고 긍정적으로 평가하지 말고 분리보호 조치 해결기간 등을 고려
소견			- 친부모 상황 점검표는 평가항목에서 ‘아니오’(8, 9, 12, 17, 18번의 경우 ‘예’의 개수) 체크가 많을수록 아동의 분리보호조치 검토 필요 예) 친부모 상황 점검한 결과 23항목 중 18개가 ‘아니오’로 평가항목에 체크했으며, 특히 가정폭력 경험이 수시로 발생, 부의 수입 불안정과 알코올 중독, 모의 정신적문제 등 고려하여 분리보호조치를 고려

서식 9		아동 상황 점검표

아동 상황 점검표

● 보호대상아동을 원가정에서 분리하여 보호조치가 필요한 경우, 해당 아동에 대한 보호계획*을 수립하기 위해 아동 상황 점검표 활용

작성일	0000.00.00	소속(직급)		담당자
아동 성명(성별)		아동 생년월일(연령)		보호자성명(성별)

구분		평 가 항 목	평가 ∨			특이사항
정신 건강 ･ 의료적 욕구	1	아동에게 중증의 장애 또는 질환이 있다(성장발달 지연, 제한된 신체기능, 인지영역 문제, 시각 또는 청각의 문제).	예	아니오	불분명함	장애유형: (예) 지체장애, 청각장애, 시각장애, 언어장애, 발달장애 등
	2	만성질환이나 1주일 한번 이상 통원치료를 받아야 하는 질병이 있다(응급실을 분기별 1회 이상, 질병으로 1주일 이상 입원, 잘 움직이지 않고 활동량 부족하다).	예	아니오	불분명함	질병명:
	3	주의집중을 하지 못하거나 과잉행동을 보인다(놀이에 집중하지 못하고 쉽게 산만해지며 지루해 한다, 가만히 있지 못하고, 지나치게 활동적이다).	예	아니오	불분명함
	4	향정신성 약물(가스, 본드 등) 혹은 음주 및 흡연경험이 있다(IT매체(인터넷, 스마트폰)에 과의존하여 일상생활이 어렵다).	예	아니오	불분명함
사회적･ 교육적 욕구	5	성인이나 교사와 긍정적인 관계를 형성한다(성인이나 교사의 말을 잘 따르고, 자신에 관한 이야기나 자신의 일상에 대한 이야기를 잘한다, 보호자와의 의사소통이 잘되고 있다.)	예	아니오	불분명함
	6	긍정적 교우관계를 형성한다(또래와 비교적 잘 어울리고, 또래가 갖고 노는 장난감에 관심을 표현한다).	예	아니오	불분명함
	7	연령에 적합한 자기통제력을 가지고 있다(모와의 분리 상황에서 심하게 떼쓰지 않고 저항하지 않는다).	예	아니오	불분명함
	8	자아존중감이 높다(아동이 자신을 소중한 존재로 인식한다).	예	아니오	불분명함
	9	정학･유급･퇴학 경험이 있다(학교폭력의 문제, 사회적 규칙을 위반한다).	예	아니오	불분명함
	10	학업성취도가 높다(학습에 대한 의욕 및 동기가 높다).	예	아니오	불분명함	학업 외 기타 교육적 욕구:
		어려운 단어를 잘 읽는다. 학업과제를 이해하는 것을 기뻐하며, 학업수행에 대한 보람과 유능감을 느낀다.
	11	특수교육이 필요하다.	예	아니오	불분명함
문제 행동	12	섭식 문제가 있다.	예	아니오	불분명함
		(예) 지나치게 먹지 않아 하루에 한끼 먹이기도 힘들다. 구토할 때까지 먹는다. 제대로 된 식사보다는 간식으로 끼니를 떼운다.
	13	충동조절에 어려움을 보이고, 공격성, 사회적인 부적응을 보인다(분노표현이나 공격적, 반항적 행동, 행동통제의 어려움이 있다).	예	아니오	불분명함
		(예) 집, 학교 등에서 말을 안 듣고 규칙을 따르지 않거나, 어른에게 대든다. 거짓말을 하거나 남을 잘 속인다. 가출이나 무단결석을 한다. 또래와 잘 어울리지 못하고 겉돌거나 따돌림을 당한다.
	14	위축되거나 불안한 행동을 한다.	예	아니오	불분명함
		(예) 눈 맞춤이 잘 안 된다. 어떤 동물이나 상황, 장소에 대해 지나치게 겁을 내고 무서워한다. 슬퍼하거나 우울해 한다.
	15	아동의 연령을 고려할 때 발달장애가 의심된다.	예	아니오	불분명함
		(예) 5세 이상이나 대･소변을 가리지 못한다. 8세 이상이나 의사소통, 혼자 옷입기･밥먹기, 집 전화번호 암기하기 등 독립적 활동이 현저하게 서툴다.
	16	학습의욕이 저조하다.(학습 장애 포함, 새로운 개념을 습득하는 게 어렵거나, 숫자를 다루거나 계산하는데 어려움이 있다).	예	아니오	불분명함
	17	아동이 연령을 고려할 때 지적장애가 의심된다(지능이 낮거나(경계선급 지능수준) 적응 행동에 문제가 있다).	예	아니오	불분명함
분리 보호 관련	18	아동은 원가정 외 보호를 희망한다.	예	아니오	불분명함	희망보호유형: (예) 친인척, 가정위탁, 시설, 입양 등
	19	아동은 원가정 외 보호할 경우 부모와의 정기적 만남을 희망한다.	예	아니오	불분명함	만남 주기:
소 견

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원(고유 업무)
시 기	- 상담･조사･사정 과정 중 분리보호조치가 필요하다고 판단될 경우
작성목적	- 아동을 보호자(친부모)로 부터 분리보호 조치가 필요하다고 판단될 경우, 신규 보호자(시설관계자, 위탁부모 등)가 알아야 할 아동의 상황, 치료해야할 부분 등을 알기위한 점검표로 현재 상황에 맞게 정확하고 객관적으로 작성 - 아동의 욕구와 강점 및 문제행동을 파악하여 적합한 보호유형을 결정
작성방법	- 상담･조사･사정과정 시 작성 내용을 바탕으로 작성(※ 욕구조사, 친부모･아동상황 점검 중 1회 이상 반드시 가정방문하여 실시) - 해당 아동(취학아동) 또는 미취학아동의 경우 보호자(친부모)를 대상으로 본 상황 점검 실시 - 객관적 자료가 될 수 있도록 추측성으로 작성금지
활용시기 및 방법	- 개별보호･관리계획 수립 시, 아동의 원가정 복귀 시(원가정 복귀 가능성, 아동과의 정기적 만남, 원가정 프로그램 운영 등) 기초자료로 활용 - 평가항목에 대하여 1~4번 [예], 5~8, 10번 [아니오], 9, 11번 [예], 12~17 [예]의 경우 분리보호 또는 복지서비스 연계를 적극 검토 [불분명함] 답변할 경우 추가조사를 실시하여 확인필요

항목			작성내용
정신 건강 ･ 의료적 욕구	1	아동에게 중증의 장애 또는 질환이 있다(성장발달 지연, 제한된 신체기능, 인지영역 문제, 시각 또는 청각의 문제).	- 장애 또는 질환이 있는 경우 체크 및 해당 장애 또는 질환 기재 예) 지체장애, 청각장애, 시각장애, 언어장애, 발달장애 등
	2	만성질환이나 1주일 한번 이상 통원치료를 받아야 하는 질병이 있다(응급실을 분기별 1회 이상, 질병으로 1주일 이상 입원, 잘 움직이지 않고 활동량 부족하다).	- 병명에 따른 치료 주기 기재 예) 품행장애로 주1회 병원상담
	3	주의집중을 하지 못하거나 과잉행동을 보인다(영유아･초등) 놀이에 집중하지 못하고 쉽게 산만해지며 지루해 한다, 가만히 있지 못하고, 지나치게 활동적이다).	- 주의집중, 과잉 행동 여부에 따라 체크 및 새로운 양육자(양육시설)가 알아야 할 특이사항 등 기재 ※ 아동 면담 시 명확하게 대답하지 못하고 ‘불분명함’이라고 응답하는 경우가 종종 있으며, 아동양육에 관심이 없는 보호자의 경우도 ‘불분명함’이라고 응답하는 경우 아동의 비언어적 행동 관찰함.
	4	향정신성 약물(가스, 본드 등) 혹은 음주 및 흡연경험이 있다(IT매체(인터넷, 스마트폰)에 과의존하여 일상생활이 어렵다).	- 경험이 있는 경우 체크 및 음주, 흡연량 정도 기재 - 영유아의 경우 IT매체 이용시간 정도 기재 ※ 본 항목에 대하여 명확하게 대답하지 못하는 경우 가정환경 관찰(재떨이, 담배 냄새, 술병, 양육자가 상담 시 아동 행동 등)
사회적･ 교육적 욕구	5	성인이나 교사와 긍정적인 관계를 형성한다(성인이나 교사의 말을 잘 따르고, 자신에 관한 이야기나 자신의 일상에 대한 이야기를 잘한다. 보호자와의 의사소통이 잘되고 있다).	- ‘아니오’라고 답변한 경우 사유, 특징 기재, ‘예’라고 응답한 경우에도 해당 사람의 주요 특징, 이유 등 확인
	6	긍정적 교우관계를 형성한다(또래와 비교적 잘 어울리고, 또래가 갖고 노는 장난감에 관심을 표현한다).	- ‘아니오’라고 답변한 경우 사유 기재(집단따돌림의 가해자, 피해자, 어린이집에서 놀이시간에 다른 아동과 어울리지 못함 등), ‘예’라고 응답한 경우에도 해당 사람의 주요 특징, 이유 등 확인
	7	연령에 적합한 자기통제력을 가지고 있다(모와의 분리 상황에서 심하게 떼쓰지 않고 저항하지 않는다).	- ‘아니오’라고 답변한 경우 자기통제력이 안되는 경우(상황) 기재 예) 원하는 것을 얻고자할 때 떼를 쓰고 목소리가 쉴 때까지 운다.
	8	자아존중감이 높다(아동이 자신을 소중한 존재로 인식한다).	- 자아존중감이 높다(낮다)고 평가하는 이유 또는 자아존중감 검사한 경우 해당 결과 주요 특징 기재
	9	정학･유급･퇴학 경험이 있다(학교폭력의 문제, 사회적 규칙을 위반한다).	- 경험이 있는 경우 횟수, 기간 등 기재
	10	학업성취도가 높다(학습에 대한 의욕 및 동기가 높다).	- 높다(낮다)의 학업성취도의 근거, 학업점수, 등수 등 기재, 별도의 재능이 뛰어난 경우 해당 내용 기재 예) 교과목 시험에서 전과목 80점 이상 받음. 영어수업을 좋아하며, 영어시험에서는 항상 90점 이상이다.
	11	특수교육이 필요하다.	- 필요한 특수교육 및 사유 기재
문제행동	12	섭식 문제가 있다. 예) 지나치게 먹지 않아 하루에 한끼 먹이기도 힘들다. 구토할 때까지 먹는다. 제대로 된 식사보다는 간식으로 끼니를 때운다.	- 섭식문제 있는 해당항목 체크 및 특이사항 있을 경우 기재
	13	충동조절에 어려움을 보이고, 공격성, 사회적인 부적응을 보인다(분노표현이나 공격적, 반항적 행동, 행동통제의 어려움이 있다). 예) 집, 학교 등에서 말을 안 듣고 규칙을 따르지 않거나, 어른에게 대든다. 거짓말을 하거나 남을 잘 속인다. 가출이나 무단결석을 한다. 또래와 잘 어울리지 못하고 겉돌거나 따돌림을 당한다. 인터넷 등 게임에 몰입하여 일상생활에 지장이 있다. 향정신성 약물(가스, 본드 등) 혹은 음주 및 흡연경험이 있다.	- 해당 항목에 해당될 경우 ‘예’, 해당 없는 경우 ‘아니오’, 이 외 기타 특이사항 있을 경우 기재
	14	위축되거나 불안한 행동을 한다. 예) 눈 맞춤이 잘 안 된다. 어떤 동물이나 상황, 장소에 대해 지나치게 겁을 내고 무서워한다. 슬퍼하거나 우울해 한다.	- 해당 항목에 해당될 경우 ‘예’, 해당 없는 경우 ‘아니오’, 이 외 기타 특이사항 있을 경우 기재
	15	아동의 연령을 고려할 때 발달장애가 의심된다. 예) 5세 이상이나 대･소변을 가리지 못한다. 8세 이상이나 의사소통, 혼자 옷입기･밥먹기, 집 전화번호 암기하기 등 독립적 활동이 현저하게 서툴다.	- 해당 항목 있을 경우 ‘예’, 없는 경우 ‘아니오’, 이 외 기타 특이사항 있을 경우 기재
	16	학습의욕이 저조하다.(학습 장애 포함, 새로운 개념을 습득하는 게 어렵거나, 숫자를 다루거나 계산하는데 어려움이 있다).	- 해당 항목에 해당될 경우 ‘예’, 해당 없는 경우 ‘아니오’, 학습의욕이 저조하다는 사유 기재
	17	아동이 연령을 고려할 때 지적장애가 의심된다(지능이 낮거나(경계선급 지능수준) 적응행동에 문제가 있다).	- 해당 항목에 해당될 경우 ‘예’, 해당 없는 경우 ‘아니오’, 지적정애가 의심되는 사유 기재
분리보호 관련	18	아동은 원가정외 보호를 희망한다.	- 아동이 보호자와 함께 살고 싶어 하지 않은 경우 이유 등 기재(부모와의 애착정도) ※ 아동이 누구와 함께 살고 싶어하는지 따라 개별보호·관리계획수립 시 반영 예) 조부모, 친인척, 가정위탁, 시설, 입양 등
	19	아동은 원가정외 보호할 경우 부모와의 정기적 만남을 희망한다.	- 아동과 부모의 애착정도에 따라 희망여부가 달라지므로 그 사유 기재필요 정기적 만남 희망과 주기가 너무 길 경우 이유, 상항파악 기재
소견		- 아동상황점검표는 평가항목에서 1~4번 [예], 5~8, 10번 [아니오], 9, 11번 [예], 12~17 [예]의 경우 분리보호 또는 복지서비스 연계를 적극 검토 예) 아동상황 점검한 결과 정신건강·의료적 욕구에서 주의 집중을 하지 못하고, 사회적·교육적 욕구에서 자기통제력을 가지고 있지 않으며, 문제행동으로 충돌조절에 어려움, 학습의욕의 문제가 체크되었음. 이에 분리보호가 결정될 경우 관련 서비스를 지원받을 수 있도록 개별보호·관리계획 수립 시 반영되거나 분리보호가 안될 경우 관련 복지서비스 연계 필요함.

서식 10		아동보호동의서<신설>

□  2024 아동보호서비스 업무 매뉴얼

제4부 서식  □

아동보호동의서
아동 인적사항	성 명		성별
	생년월일	(만 세)
보호자 인적사항	성 명		성별
	아동과의 관계
	연락처	핸드폰: - - 집: ( ) -
본인은 아동의 보호자로서 아동의 분리보호조치에 대해 동의합니다. 아동복지를 위한 귀 기관의 조치 및 아래 내용에 대해 적극적으로 협조하겠습니다. ※ 피해아동은 아동학대 대응 업무 매뉴얼 <서식 19>활용
1. 보호자는 아동의 분리보호 기간동안 면접교섭을 적극 이행함 2. 보호자는 아동의 원가정 복귀를 위한 상담 및 원가정 점검 등에 적극 참여함 3. 보호자는 아동의 이익을 위한 친권 행사(친권자의 동의 등)가 필요한 경우 적극 협조함 4. 아동의 원가정 복귀 시에는 아동복지법 제16조 및 아동보호서비스 업무매뉴얼에 따라 상담, 가정방문, 사례결정위원회 심의 등 원가정 복귀 절차를 진행함
20 년 월 일 보호자 : (인) ○○시·군·구청장

서식 11		개별보호·관리계획서

개별보호·관리계획서(피해아동보호계획서)
보호의뢰 사유 (※ 중복 체크 가능) □유기 □미혼부모·혼외자 □미아 □가출 □비행·부랑 □아동학대 □보호자 빈곤·실직 □보호자 사망 □보호자 질병 □보호자 수감 □부모이혼 □기타	사진
신원 ※ 신원불명시 「실종아동법」 신상카드 작성 □ 신원 확인 □ 신원 불명	182신고 □ 유 □ 무
아동	성명	성별 □남 □여	생년월일 년 월 일
주소	전화번호(휴대전화번호)
실거주지
보호자 (원가정)	관계	성명	성별 □남 □여	생년월일
주소	전화번호(휴대전화번호)
실거주지
가구유형	□소년소녀가구 □한부모가구 □부부중심가구 □조손가구 □미혼모부가구 □공동체가구 □기타( )
□장애인가구 □북한이탈주민가구 □다문화가구
가족관계	관계	성명	생년월일 (나이) 년 월 일 ( )	직업	동거여부	면접교섭가능여부
관계	성명	생년월일 (나이) 년 월 일 ( )	직업	동거여부	면접교섭가능여부
관계	성명	생년월일 (나이) 년 월 일 ( )	직업	동거여부	면접교섭가능여부
욕구 조사 결과	아동의 욕구(우선순위)
□안전	□건강	□일상생활 유지	□가족관계	□사회적 관계
□경제	□교육	□고용	□생활환경	□법률 및 권익보장
□기타( )
관찰된 (피해)아동의 특성:
보호자의 욕구(우선순위)
□안전	□건강	□일상생활 유지	□가족관계	□사회적 관계
□경제	□교육	□고용	□생활환경	□법률 및 권익보장
□기타( )
관찰된 보호자의 특성:
보호계획	보호조치(아동복지법 제15조)
□상담·지도(1호) □친족에 의한 보호․양육(2호) □가정위탁(3호) □아동복지시설(4호) □전문치료기관·요양소(5호) □입양(6호)
타 법에 의한 조치
□아동학대처벌법 47조( )	□소년법 32조( )
타 법에 의해 설치된 시설
□청소년복지시설 □장애인복지시설 □기타( )
보호조치 일자	년 월 일	보호의뢰 기관	기관(시설)명: 기관(시설)종류:
아동 서비스 계획	욕구영역	단기목표	장기목표	서비스내용
면접교섭 지원계획	면접교섭 가능 여부	□가능 □불가능 □비대면 가능 (대면 불가)
※ 면접교섭 불가능 사유 □면접교섭대상 모두 사망 □면접교섭대상 모두 연락두절 □유기 □미아 □법적 처분 및 학대 고위험군 □기타 ( )
※ 비대면만 가능(대면불가)사유 □보호자 수감 □보호자 질병 □보호대상아동이 영아 □기타( )
면접교섭주기	□월 1회 이상 □ 분기 1회 이상 □반기 1회 이상 □ 연 1회 이상 □기타( )
지원내용
원가정 점검 계획	(원)가정복귀 가능 여부	□가능 □불가능
※ 원가정복귀 불가능 사유 □보호자 사망 □보호자 연락두절 □입양대상아동 □유기 □미아 □기타( )
원가정 지원방법	※ 중복체크 가능 □상담 □사례관리 연계 □금품지급 □기타( )
지원내용
담당자 의견
수립일	년 월 일
소속	직급(직위)	성명	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원(고유 업무)
시 기	- 상담·조사·사정 과정 완료 후(접수상담, 욕구조사, 아동·친부모상황점검) - 보호유형 변경, 위탁가정 변경, 타 시·군·구 사례이관 시 보호계획 변경
작성목적	- 접수상담 및 아동·친부모상황점검 등을 통하여 아동을 보호자로부터 분리하여 보호조치가 필요하다고 판단한 경우 - 아동을 보호하게 될 보호기관(가정)에서 제공할 서비스 제공 계획수립 시 기초자료로서 사례관리 계획
작성방법	- 아동 및 친부모(보호자), 주변인 상담 내용, 욕구조사 결과, 아동 및 친부모상황점검 결과를 종합하여 개별보호·관리계획을 수립 - 원가정지원(복귀)계획의 경우 보호자의 욕구조사 결과를 바탕으로 작성 - 아동학대로 판단된 아동 중 분리보호가 필요한 경우 아동학대전담공무원이 작성한 피해아동보호계획으로 갈음 - 아동·친부모상황점검, 욕구조사를 추가적으로 실시하고 개별보호·관리계획을 변경 - 피해아동 및 아동학대행위자의 조치 변경이 있는 경우 해당 내용을 아동학대전담공무원으로 부터 확인하여 개별보호·관리계획 「관찰된 보호자 특성」란에 기입함. 아동학대전담공무원은 아동학대 사건에 대한 사법기관의 결정사항을 아동보호전담요원에게 공유함 - 입양아동(영아)의 경우 아동의 월령에 따른 운동기능, 미숙아 출생, 신체성장발달 지연, 신체적 질병, 장애 등을 면밀히 확인하여 「관찰된 (피해)아동의 특성」 등 칸에 작성 예) 출생 시 몸무게 2.5 이하, 외부 신체기능의 장애, 내부 신체기능의 장애, 정신적 장애, 만성적 질병으로 빈번한 입원, 치료, 알레르기, 지속적 약복용, 아토피, 비언어적, 언어적 의사 표현 불가, 주 양육자와 의사소통 어려움 등 - 아동복지법 개정(’21.12.30.)으로 이전 개별보호․관리계획을 수립한 보호대상아동은 차기 양육상황점검을 통해 면접교섭지원계획을 수립 후 개별 보호․관리 계획을 변경
활용방법	- 원가정외 보호기관 서비스 제공 계획수립, 아동 양육상황점검, 원가정복귀 계획 수립 등 아동의 보호종료(원가정 복귀)시점까지
기타	- 단순한 개별보호․ 보호관리계획 변경은 사례결정위원회 심의 제외(시·군·구 사례회의를 통해 결정)

항목		작성내용
아동, 보호자, 가구유형, 가족사항, 욕구조사 결과		- 접수상담, 욕구조사 내용과 동일(시스템 자동 연동) - 입양아동(영아)의 경우 아동의 월령에 따른 운동기능, 미숙아 출생, 신체성장발달 지연, 신체적 질병, 장애 등을 면밀히 확인하여 「관찰된 (피해)아동의 특성」 등 칸에 작성 - 피해아동의 경우, 아동학대 사건에 대한 사법기관의 결정사항을 반드시 「관찰된 보호자 특성」란에 기록
보호계획	상담·지도, 친족에 의한 보호·양육	- 체크 후 드림스타트로 사례이관 ※ 아동보호전담요원 관리대상 제외
	가정위탁, 아동복지시설, 전문치료·요양원, 입양	- 양육상황점검 및 사후관리대상 ※ 아동보호전담요원 관리대상
	기타	- 아동의 특성을 고려하여 청소년쉼터, 장애인거주시설로 보호조치 시 관련내용을 공문으로 해당 부서로 사례이관(아동보호팀에 이관하지 않으며, 시스템에서는 심의결과까지 입력 후 종결)
	보호조치일자, 보호의뢰기관	- 시설입소 날짜 등, 해당 원가정외 보호기관명 및 시설종류 기재 예) 기관(시설)명: 하늘 천사원 기관(시설)종류: 양육시설
아동 서비스 제공계획	욕구영역, 단기목표, 장기목포	- 욕구조사 결과를 바탕으로 구체적으로 작성 - 입양아동(영아)의 경우 아동의 월령에 따른 운동기능, 미숙아 출생, 신체성장발달 지연, 신체적 질병, 장애 등을 면밀히 확인하여 「관찰된 (피해)아동의 특성」 등 칸에 작성 ※ 생후 14~35일, 4~6개월, 9~12개월, 18~24개월에 2021년 건강검진사업 안내에 따른 영유아 건강검진 수검계획 등
면접교섭 지원계획	면접교섭 가능여부	- 면접교섭 가능여부 체크(불가능 체크 시 반드시 사유 확인) ※ 면접교섭이 가능한 가족범위(민법 779조): 친부모, 양부모, 계부모, 조부모, 형제·자매 등 ※ 면접교섭은 ‘대면’이 원칙이며, 보호의뢰 사유에서 보호자 수감, 보호자질병 및 아동이 영아인 경우 등에 한하여 비대면만 가능(대면불가) - 면접교섭지원계획은 가족관계에서 면접교섭가능여부 확인 후 해당 가족구성원의 연락처 확보 ※ ｢아동학대처벌법｣ 제46조, 제52조에 의해 보호조치된 아동의 분리 보호가 지속되어 아동보호전문기관이 사례관리를 종결하고 ｢아동복지법｣ 15조에 의해 보호조치를 하는 경우 면접교섭 지원 대상에 포함되며, 이 경우 ‘개별보호·관리계획’ 수립 시 사법기관의 결정사항을 반드시 확인하고 아동학대전담공무원 및 아동보호전문기관, 아동의 의견을 청취하여 면접교섭 이행 여부 결정
	면접주기	면접교섭 대상자의 면접주기 체크
	지원내용	- 지원내용 등 작성 예) 격월 1회 외조모댁에 가정방문(외출) 필요 월 1회(첫째주 금요일) 친모집에 외박(1박) 필요
원가정 지원 (복귀)계획	원가정 복귀 가능여부	- 원가정 복귀 가능여부 체크(불가능 체크 시 반드시 사유 확인)
	상담, 사례관리 연계, 금품지급, 기타	- 욕구조사, 친부모상황점검결과를 바탕으로 원가정에 대한 지원계획 기재 예) 분기별 상담 및 취업정보(국비지원 미용자격증 취득과정) 제공 - 입양아동의 경우 작성 제외
담당자 의견		- 아동과 보호자와 종합적인 보호계획 의견 정리
수립일		- 심의날짜가 기준이나, 사후심의 시 내부 사례회의를 통해 확정된 날짜

서식 12		아동카드

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제4호서식]
아 동 카 드
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.				(앞쪽)
보호의뢰 사유 (※중복 체크 가능)	[ ] 유기 [ ] 미혼부모·혼외자 [ ] 미아 [ ] 가출 [ ] 비행·부랑 [ ] 아동학대 [ ] 보호자 빈곤·실직 [ ] 보호자 사망 [ ] 보호자 질병 [ ] 보호자 수감 [ ] 부모 이혼 [ ] 기타
							발생 당시 사진
신원 확인 여부	[ ] 신원 확인 [ ] 신원 불명 * 신원 불명 시, 「실종아동법」 제6조에 따른 신상카드 작성
	182 신고	[ ] 유 [ ] 무
아 동	성명				주민등록번호
	등록기준지				나이 세 ([ ]추정 [ ]확실)
	주소
	학교명 학교 학년			기타
	발생 일시			발생 장소
보호자	관계	성명			주민등록번호
	주소				전화번호(휴대전화번호)
	월수입 원		생활 수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자		주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족관계	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)				직업
	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)				직업
	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)				직업
보호조치 사항	날짜	년 월 일
	보호조치 유형	[ ] 가정위탁 [ ] 아동복지시설 입소 [ ] 입양의뢰 [ ] 전문치료기관 또는 요양소 입원
	보호시설	명칭		주소

(뒤쪽)
가정환경 (성장 과정)
상담자 의견
지도·판정
금품 지급사항
			작성일	년 월 일
소속		직위	성명	(서명 또는 인)
297mm×210mm[백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)]

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원
시 기	- 상담·조사·사정 과정 완료 후(접수상담, 욕구조사, 아동·친부모상황점검 완료) - 사례결정위원회 심의 결과 분리보호 확정된 직후
작성목적	- 아동복지법 제15조제1항에 따라 보호대상아동을 아동복지시설에 입소하기 위함
작성방법	- 아동 및 친부모(보호자), 주변인 상담 내용, 욕구조사 결과, 아동 및 친부모상황점검 결과, 개별보호·관리계획 결과를 바탕으로 작성 ※ 보호조치 변경 시 현행화 됨
활용방법	- 보호대상아동의 필수서식으로 아동 보호조치 시, 사례이관 시 기초자료

항목		작성내용
보호의뢰 사유	유기, 미혼부모·혼외자, 미아, 가출, 비행·부랑, 아동학대, 보호자 빈곤·실직, 보호자 사망, 보호자 질병, 보호자 수감, 부모 이혼, 기타	보호의뢰 사유 해당 항목 확인
신원	신원확인, 신원불명 182신고 유, 무	- 아동의 신원확인 유·무 - 실종아동 신고 유·무
아동	성명, 등록기준지, 주민등록번호, 나이, 주소, 학교명, 기타 발생일시, 발생장소	- 신원확인 유에 해당 시 관련 내용 기록 - 유기된 아동일 경우 해당
보호자	관계, 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 월수입, 생활수준, 주거	- 보호자 상담을 통해 해당 내용 확인
가족관계	관계, 성명, 생년월일, 직업
보호조치 사항	날짜, 보호조치 유형, 보호시설명, 주소	- 보호조치일 - 보호유형 예)가정위탁, 양육시설, 입양 등 - 보호시 설명 및 주소 기재
가정환경(성장과정)		- 가족관계, 형제·자매관계, 경제적상황 등 기록
상담자 의견		- 보호자 상담을 통해 시·군·구 아동보호전담요원의 종합적 의견
지도 판정		- 가정환경 및 상담자 의견을 통해 주요 욕구 등을 반영한 최종 내용
금품지급사항		- 이전에 받은 지원 내역 확인
작성일, 소속, 직위, 성명		- 시·군·구 담당자 정보 기재

서식 13		서비스 제공 계획서<신설>

서비스 제공 계획서
사례(관리)번호
아동	성명	성별 □남 □여	생년월일 년 월 일
가족관계	관계	성명	생년월일 (나이) 년 월 일 ( )	직업	동거여부	면접교섭동의여부
관계	성명	생년월일 (나이) 년 월 일 ( )	직업	동거여부	면접교섭동의여부
관계	성명	생년월일 (나이) 년 월 일 ( )	직업	동거여부	면접교섭동의여부
아동 상황	아동의 신체적, 정신적 건강에 관한 사항
아동의 욕구에 관한 사항
아동 서비스 계획	욕구영역	서비스 제공내용	방법	제공기관(담당자)
면접교섭 서비스제공 계획	면접교섭 가능 여부	□가능 □불가능 □비대면 가능(대면 불가)
※ 비대면만 가능(대면불가)사유 □보호자 수감 □보호자 질병 □보호대상아동이 영아 □기타( )
□월 1회 이상 □ 분기 1회 이상 □반기 1회 이상 □ 연 1회 이상 □기타( )
※ 면접교섭 불가능 사유 □면접교섭대상 모두 사망 □면접교섭대상 모두 연락두절 □유기 □미아 □법적 처분 및 학대 고위험군 □기타 ( )
지원내용
※ 보호시설 주소지 노출 예방을 위한 사전조치 등에 관한 사항(※피해아동의 경우 작성)
원가정 지원계획	※ 상담, 사례관리 연계, 금품지급 등
아동 및 관련 전문가의 의견
서비스 제공 계획 수립일
소속	직위	성명	(서명 또는 인)

● 작성방법

작 성 자	- 아동복지시설(가정위탁지원센터) 담당자
시 기	- 아동 배치 후 1주일 이내 ※ 일반위탁(친인척 외) 및 전문위탁의 경우 2주 이내, 일반위탁(친인척)의 경우 2개월 이내 수립
작성목적	- 개별보호관리 계획에 맞게 아동에게 서비스 제공계획 수립
작성방법	- 아동의 가족관계, 아동 상황, 아동 서비스 제공 계획, 면접교섭 서비스제공 계획, 원가정 지원계획, 아동 및 관련 전문가의 의견 등 상세히 작성
활용방법	- 아동 양육상황점검 시 서비스 제공기관의 서비스 적절성, 목적달성, 아동의 변화 등의 점검 근거로 활용
기타	- 개별 보호·관리 계획 변경 시 현행화

서식 14		면접교섭 일지(결과보고서)

면접교섭 일지(결과보고서)
관리번호:	작성일: 년 월 일
아동 정보	아동명, 생년월일
면접 대상자	□친부	□친모			□양부	□양모		□계부		□계모	□형제		□자매	□친조부		□친조모		□외조부	□외조모	□기타( )
	(성명)
면접 대상자 외 참석자	아동복지시설담당자, 위탁부모, 아동보호전문기관 사례관리사 등 면접 대상자 외 타인의 참석 여부
면접 개요	면접날짜			시작시간			종료시간			장소		면접 방법
	yy.mm.dd ~yy.mm.dd			00:00			00:00					□ (대면)					□ (비대면)
												□ 시설(센터) 내방 □ 외출(원가정 방문/무박) □ 외박(원가정 방문/1박 이상) □ 위탁가정 방문 □ 제 3의 장소 만남 □ 가족활동프로그램 참여 □ 기타( )					□ 영상통화 □ 음성통화 □ 문자(SNS 포함) □ 서신 □ 기타( )
면접 내용
면접 사유	정기 면접, 기념일, 학교행사 등
취소 또는 중단 사유	해당 시 작성
아동 소감	면접을 하며 좋았던 점, 의미가 있던 점, 다음 면접 시 희망하는 것 등을 중심으로 작성
작성자 의견	면접이 아동에게 미친 영향(면접 시 분위기, 아동과 면접 대상자 간 상호작용 등)
다음 면접 계획	면접 예상 날짜･장소･방법, 참석 예정자 등
소속			직위						성명						(서명 또는 인)

● 작성방법

작 성 자	- 아동복지시설(가정위탁지원센터) 담당자
시 기	- 면접교섭 이행결과를 바탕으로 면접교섭 결과보고서 작성 ※ ‘서비스제공 계획서’에 계획된 정기적 면접 이행 직후
작성목적	- 면접교섭 내용 평가 및 다음 면접 계획 수립
작성방법	- 면접 대상자, 면접 개요, 면접 내용, 면접 사유, 면접 취소 또는 중단 사유, 아동 소감, 작성자 의견, 다음 면접 계획 등 상세히 작성
활용방법	- 양육상황 점검 시 면접 이행 여부 모니터링의 기초 자료로 활용
기타	- 면접 시 마다 작성하여 보관

항목		작성내용
아동정보		- 아동명, 생년월일 작성
면접 대상자		- ‘서비스 제공 계획서’의 가족관계에 해당하는 참석자 체크 및 성명 작성
면접 대상자 외 참석자		- 아동복지시설 담당자, 위탁부모, 아동보호전문기관 사례관리사 등 면접 대상자 외 타인의 참석 여부 작성
면접 개요	면접날짜, 시작시간, 종료시간, 장소, 방법	- 면접날짜, 시작시간, 종료시간, 장소 작성 및 면접 방법 체크 ※ 비대면 면접의 경우 시작시간, 종료시간, 장소 생략 가능
면접 내용		- 아동과 원가정이 면접교섭을 진행하는 동안 함께 한 일 등에 대해 작성 예) 아동 유치원 행사에 친모, 외조모가 참관 후 함께 저녁 식사/아동의 사진 등을 담은 서신을 친모가 수감 중인 교도소에 전달 / 입원중인 친모에게 영상통화로 아동이 생활하는 모습 등을 보여줌
면접 사유		- 정기적 만남(면접), 기념일(생일), 입학식/졸업식 등 사유 작성
면접 취소 또는 중단 사유		- 계획된 면접이 취소 또는 중단된 경우 그 사유를 파악하여 작성(연락없이 만남을 취소, 술에 취해있어 중단, 교통문제, 불규칙한 근무로 인한 취소, 면접 대상자 병세 악화로 통화 불가 등)
아동 소감		- 면접을 하며 좋았던 점, 의미가 있던 점, 다음 면접 시 희망하는 것 등을 중심으로 작성 ※ 영아의 경우 아동 소감 생략 가능
작성자 의견		- 면접이 아동에게 미친 영향(정서안정, 즐거운 감정 표현, 자신감 회복, 정체성 확립, 양가강점, 퇴행, 화내기, 우울감표출 등) 작성
다음 면접 계획		- 면접교섭 결과를 바탕으로 다음 면접의 예상되는 날짜, 장소, 방법, 내용, 사유, 참석자 등을 작성

서식 15		양육상황 점검표

양육상황 점검표
점 검 일	년 월 일 ( 차)	점검방법	□대면 □유선	관리번호
개별보호·관리계획 수립일	년 월 일
아동정보	성명	성별 □남 □여	생년월일 년 월 일
보호조치 (아동복지법15조)		보호기관
보호조치일	년 월 일	보호기관 담당자
개별보호· 관리계획점검	욕구영역	목표	서비스 내용	서비스 제공기관	서비스 제공에 따른 욕구점검 및 평가 (서비스 적절성, 목적달성, 아동의 변화)
단기	장기
아동의 상황 (적응상태, 변화정도, 만족도 등)	<아동 보호조치의 만족여부, 구성원과의 관계, 서비스 만족, 등>
면접교섭 이행 점검	면접교섭 이행 여부	(대면) □이행 총 ( )회 □미이행	※ □면접교섭 이행불가
(비대면) □이행 □미이행
※ 면접교섭 미이행 사유 □연락두절 □병리적 문제 □직장문제(근로) □금전적 문제 □교섭주기 미도래 □기타 ( )
이행 내용	<정기면접, 기념일 축하 등>
원가정점검	원가정 점검 여부	□점검 □미점검	※ □원가정점검 불가
※ 원가정 미점검 사유 □연락두절 □병리적 문제 □직장문제(근로) □기타 ( )
점검 방법	※ 중복체크 가능 □방문( )회 □내방( )회 □유선( )회 □외부( )회 □기타( ) 총( )회
지원 내용	※ 중복체크 가능 □상담 □사례관리 연계 □금품지급 □]기타( )
<원가정 지원계획 대비 작성>
점검 후 조치계획	[ ] 현 보호 유지( ) [ ] 보호계획 변경( ) [ ] 보호조치 변경( ) [ ] 보호종결 ([ ]연령도래 [ ]원가정 복귀 [ ]기타( ))
점겸결과 및 총평	<면접이 아동에게 미친 영향, 아동소감, 원가정 점검 결과 등 담당자의 종합적 의견>
소속	직급(직위)	성명	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원(고유 업무)
시 기	- 아동 분리 보호조치 1차(1개월 이내) 이후 3개월 주기로 실시 - 보호 중 아동의 다른 욕구 발생 시(서비스 변경) - 보호조치 변경이 필요하다고 판단되는 경우(개별보호·관리계획 변경) - 원가정 복귀가 가능하거나 보호종결이 필요하다고 판단되는 경우
작성목적	- 개별보호·관리계획에 따른 원가정외 보호기관에서의 제공서비스 및 아동 변화 정도 점검 - 원가정 점검을 통한 가정복귀 시점, 가족 변화 정도 파악
작성방법	- 아동, 친부모(보호자), 원가정외 보호기관 담당자 상담(유선, 대면 등)한 결과를 토대로 해당항목 기록 - 개별보호·관리계획을 바탕으로 서비스계획 수립 및 제공여부 등 ※ 필요시 아동, 친부모 상황점검표 활용 - 면접교섭 이행점검은 면접교섭결과보고서(원가정외보호기관 수행)를 바탕으로 점검 - 원가정 점검은 보호자(친권자․후견인)가 아동이 원가정에 복귀할 수 있는 준비가 되어 있는지 보호자를 대상으로 아동보호전담요원이 원가정에 방문 또는 유선으로 확인 - 입양아동(영아)의 경우 개별보호·관리계획에서 작성된 「관찰된 (피해)아동의 특성」의 변화상황을 반드시 작성 예) 알레르기 완치, 주 양육자와 의사소통 향상, 차수별 영유아건강검진 수검결과 등
활용방법	- 보호계획 변경, 원가정복귀 계획 수립, 보호종결 등

항목			작성내용
개별보호·관리계획 수립일			- 심의날짜가 기준이나, 사후심의 시 내부 사례회의를 통해 확정된 날짜
아동복지시설 담당자			- 원가정외 보호기관에서 아동 담당자(상담원, 생활복지사) 성명 기재
아동정보	성명, 성별, 생년월일		- 접수상담, 욕구조사 내용과 동일(시스템 자동 연동)
	보호조치		- 사례결정위원회에서 결정된 아동의 보호(아동복지법 제15조 제1항 3호~6호 해당)조치사항
	보호기관		- 아동이 보호되는 기관명 예) 00가정위탁지원센터, 00보육원
	보호조치일		- 시설입소 날짜
	점검일		- 아동을 보호조치이후 양육상황을 점검하는 날짜
개별보호·관리계획 점검	욕구영역 및 목표		- 욕구조사 결과(시스템 자동 연동)
	서비스 내용 서비스 제공기관 서비스에 따른 욕구점검 및 평가		- 개별보호·관리계획에서 수립한 아동서비스 제공 계획에 맞게 받는 서비스 내용 및 제공 기관 기재 - 아동 및 양육자 상담을 통해 서비스 적절성, 목적 달성, 아동의 변화(신체변화, 심리·정서 상황, 교육 상태 등) 등을 기재
아동의 상황 (적응상태, 변화정도, 만족도 등)			- 아동의 보호조치에 대한 적응상태, 변화정도, 구성원과의 관계 및 서비스에 대한 만족 등을 기재(아동의 실제 욕구 등 파악) - 입양아동(영아)의 경우 개별보호·관리계획에서 작성된 「관찰된 (피해)아동의 특성」의 변화상황을 반드시 작성 예) 알레르기 완치, 주 양육자와 의사소통 향상 등
면접교섭 이행 점검		면접교섭 이행 여부	- 시설관계자가 작성한 면접교섭 일지(결과보고서)를 참고하여 면접이행여부, 횟수 체크 ※ 면접교섭계획이 있으나 미이행한 경우 미이행 사유 체크 ※ 개별보호․관리계획에서 면접교섭 가능여부에서 불가능으로 체크한 경우 면접교섭 이행불가에 체크
		이행 내용	- 면접이행 내용(대상, 방법) 작성 예시) 친모가 아동 생일을 맞이하여 외박(1박, 3월 5일) - 아동면접 결과(아동소감)의 경우 아동복지시설 담당자 및 아동의 의견을 충분히 듣고 기재
원가정점검		원가정 점검 여부	- 아동보호전담요원이 원가정점검 이행여부 체크 - 미점검 시 미점검 사유 체크 ※ 개별보호·관리계획에서 불가능한 경우 원가정점검 불가에 체크
		점검 방법	- 아동보호전담요원이 방문, 내방 유선, 외부 기타 등 각각의 횟수를 기록하고 최종 횟수 기록
		지원내용	- 개별보호·관리계획에서 수립했던 원가정에 대한 지원계획의 달성 정도 및 부모의 양육환경 변화 정도 기재
점검 후 조치계획			- 개별보호·관리계획에 따른 점검 후 종합적인 양육상황 결과 기재 ① 현 보호 유지: 개별보호·관리계획 수립에 따라 서비스 제공 계획 수립 및 제공이 순차적으로 진행되며, 아동의 변화가 긍정적인 경우 ② 보호계획 변경: 개별보호·관리계획 수립에 따라 서비스 제공 계획이 수립 되지 않았거나, 아동에게 서비스가 제대로 제공되지 않을 경우 원가정외 보호기관 해당 사유 확인 후 보호계획 변경 또는 서비스 제공 계획 변경 실시(시·군·구 사례회의(내부회의)를 통해 결정(사례결정위원회 심의제외가능) ③ 보호조치 변경: 개별보호·관리계획 수립에 따라 서비스 제공 계획이 수립 되지 않았거나, 아동에게 서비스가 제대로 제공되지 않거나, 아동이 부정적이거나, 아동이 현 보호에 대해 거부감이 있을 경우 보호조치변경 실시(사례결정위원회 심의를 거쳐 변경해야함) ④ 보호조치 종결: 아동이 원가정 복귀하거나 연령도래로 종결할 경우(사례결정위원회에 심의를 거쳐 종결함)
담당자 의견			- 양육상황점검 결과에 따른 담당자(아동보호전담요원) 종합적 소견(객관적 사실, 구체적으로 작성, 추측성 작성 금지)
소속, 직급, 성명			- 시·군·구아동보호전담요원의 소속, 직급, 서명 기재

서식 16		보호기간 연장 승인신청서

보호기간 연장 승인신청서

대상아동	이름
	주민등록번호
	현재 주소
	변경 주소
	연락처
대상시설 (위탁부모)	시설명(이름)
	주소
	연락처
연장신청 정보	보호 연장기간	[ ] 만 24세까지 연장(별도 사유 불필요) [ ] 만 25세 이상 보호기간 추가 연장
	보호 연장사유	(만 25세 이상 보호기간 추가 연장 시 첨부하는 증명자료 참조)
	연장기간 거주 예정지	[ ] 시설(위탁가정) 내 거주 [ ] 시설(위탁가정) 외 거주

｢아동복지법｣ 제16조의3 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 보호 중인 아동의 보호기간 연장을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

년   월    일

조사자                    (인 또는 서명)

시·군·구청장 귀하

서식 16-1		보호연장아동 실거주지 변경 신고서

보호연장아동 실거주지 변경 신고서
변경 유형 : 시설 내 → 밖 거주 [ ] 시설 밖 → 내 거주 [ ]
대상자 인적사항		성 명	주민등록번호
		실거주지 변경(예정)일	연락처
		주민등록상 주소
		실거주지 주소 l 대학 기숙사[ ] 직장 기숙사[ ] 공공임대주택[ ] 기타[ ]
대상자 계좌정보		은행명/예금주명	계좌번호
시설 (기관) 정보		시설(기관)명	시설(기관)장 성명
		시설(기관) 주소
		시설(기관) 연락처
아동복지법 제16조의3에 따라 보호기간을 연장하고 있는 위 대상자의 실거주지가 변경되었음을 신고합니다.
년 월 일 아동복지시설의 장 (인 또는 서명) 시･군･구청장 귀하
첨부 서류	생계급여 지급을 위한 보호연장아동 개인명의 통장사본

서식 17		가정 복귀 점검표

가정 복귀 점검표

				작성일	0000.00.00
아동 성명(성별)		생년월일(연령)		보호자성명(성별)			생년월일(연령)
보호유형		보호기관(연락처)
				아동과의 관계			보호예정 거주지 주소
보호조치일		아동복지시설 담당자

번호	평 가 항 목		평가 ∨		특이사항
1	가족 구성원 간에 심각한 갈등이나 폭력이 있다. □ 언어적 폭력 □ 신체적 폭력 □ 부부싸움 □ 심각한 갈등		예	아니오
2	부모에게 심각한 정신장애, 신체장애 또는 질환이 있다. □ 정신장애: 정신분열증( ), 지적장애( ), 우울( ), 기타( ) □ 신체장애: 장애종류( ) □ 질 환 명:		예	아니오
3	부모 중 최소 1인이 일정한 직업이 있으며, 근로 시간이 일정하다. □ 직업: □ 근로시간:		예	아니오
4	부모의 소득이 안정되고, 부채의 정도가 크지 않다. □ 소득: 평균 만원 □ 부채: 만원 □ 국민기초생활수급권여부		예	아니오
5	부모에게 심각한 알콜중독, 약물남용, 도박 등의 문제가 있다. □ 알콜중독 □ 약물남용 □ 도박 □ 기타( )		예	아니오
6	부모의 거주지가 일정하다. □ 자가 □ 전세(보증금: ) □ 월세: (보증금: )		예	아니오
7	부모의 거주지의 안전 및 위생상태가 양호하다. (거주예정 가정환경조사 내용 특이사항 기재)		예	아니오
8	부모는 아동의 분리보호 기간 중 지속적으로 연락을 취했다. □ 연락 주기:		예	아니오
9	부모는 아동과 재결합하는 것을 원한다.		예	아니오
10	부모는 아동을 양육할 준비가 되어있다.		예	아니오
소견 (아동의 원가정 복귀 적합성 여부)

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원
시 기	- 분리 보호된 아동이 원가정복귀로 종결하고자 할 경우(피해아동이외 아동) - 친생부모가 입양철회 시
작성목적	- 부모의 양육환경을 조사하여 원가정 복귀의 적합성 여부 판단 - 친생부모가 입양철회 시 미혼모 한부모 서비스 및 드림스타트 등으로 연계하기 위함(필수)
작성방법	- 친부모 면담(가정방문) 등 통해 기재 - 원가정복귀 프로그램 운영, 원가정외 보호기관에서 정기적으로 실시한 자료(원가정 만남, 지원내용, 부모교육 및 상담 등) 점검 - 친부모 연락 및 점검사항에 대해 필요시 원가정외 보호기관 협조
활용방법	- 본 점검표는 피해아동이외의 아동이 원가정 복귀시 활용 ※ 피해아동의 경우 아동보호전문기관에서 원가정복귀 프로그램을 이수해야하며, 본 점검표는 해당사항 없음 - 친생부모 대상 가정복귀 점검표 작성 시 항목에서 ‘예’라고 한 경우 관련 서비스 연계

항목		작성내용
1	가족 구성원 간에 심각한 갈등이나 폭력이 있다. □ 언어적 폭력 □ 신체적 폭력 □ 부부싸움 □ 심각한 갈등	- 해당 항목 체크 및 특이사항에 정도 및 강도 등 기재 ※ 해당항목의 횟수, 강도가 높을 경우 원가정 복귀 여부 고려해야 함. 특히 피해아동으로 분리보호 조치된 경우 면밀히 검토 - 아동이 분리보호 조치된 사유 중 해당 내용이 있는 경우 면밀히 검토
2	부모에게 심각한 정신장애, 신체장애 또는 질환이 있다. □ 정신장애: 정신분열증( ), 지적장애( ), 우울( ), 기타( ) □ 신체장애: 장애종류( ) □ 질 환 명:	- 해당항목 체크 및 해당 장애의 등급 또는 강도, 해당 장애로 인해 아동 양육 가능여부를 기재(사후관리 시 해당 문제로 아동양육 확인) - 해당항목의 강도가 높을 경우 원가정 복귀 여부 고려
3	부모(최소 1인)의 일정한 직업이 있으며, 근로 시간이 일정하다. □ 부 □ 직업: □ 근로시간 □ 모 □ 직업: □ 근로시간	- 아동양육 계획서 내용과 일치 여부 확인 ※ 근로시간이 길 경우 아동양육 공백시간에 대한 계획에 기재
4	부모의 소득이 안정되고, 부채의 정도가 크지 않다. □ 소득: 평균 만원 □ 부채: 만원 □ 국민기초생활수급권여부	- 부모의 총소득금액 기재, 소득은 안정적이나 부채의 정도가 클 경우(부채탕감 방식 확인) 특이사항 기재, 소득이 불안정이나, 부채비율이 없거나 낮을 경우 ‘아동양육계획서’ 확인
5	부모에게 심각한 알콜중독, 약물남용, 도박 등의 문제가 있다 □ 알콜중독 □ 약물남용 □ 도박 □ 기타( )	- 해당 항목이 아동양육에 문제가 있다고 판단될 경우 원가정 복귀 여부 고려, 해당 문제에 대해 치료계획 여부 확인, 아동이 분리보호 조치된 사유 중 해당 내용이 있는지 면밀히 검토
6	부모의 거주지가 일정하다. □ 자가 □ 전세(보증금: ) □ 월세: (보증금: )	- 소득대비 월세비율확인, 부모의 주거지가 일정하지 않을 경우 아동의 원가정 복귀 여부 고려
7	부모의 거주지의 안전 및 위생상태가 양호하다. (거주예정 가정환경조사 내용 특이사항 기재)	- 거주지 안정, 위치, 해당 층수, 위생상태, 아동의 독립공간 등 확인(양육계획서 참고) - 거주지가 안전하지 않을 경우 거주지 이전 계획 등 확인
8	부모는 아동의 분리보호 기간 중 지속적으로 연락을 취했다. □ 연락 주기:	- 분리보호 시점이후 아동과의 만남 정도 체크(활동 내역), 만남이후 아동의 태도 등 확인(아동이 친부모 만남 이후 아동태도 변화는 담당 상담원(위탁부모) 확인) - 서식 15 ‘양육상황점검’에서 원가정과의 만남 및 지원 등 확인 - 분리보호조치 후 연락을 취하지 않은 경우 사유 작성
9	부모는 아동과 재결합하는 것을 원한다.	- 재결합 사유 확인
10	부모는 아동을 양육할 준비가 되어 있다.	- 가정방문을 통해 아동물품, 아동의 독립 공간 여부 등 확인 - 아동물품 구입 필요성 및 구입계획, 아동의 독립공간이 없을 경우 주거지 활용계획, 이사 계획 등

서식 18		가정복귀 점검 체크리스트 <참고용>

□  2024 아동보호서비스 업무 매뉴얼

제4부 서식  □

1) 가정복귀 점검 체크리스트(아동용)

영역	문항	평가점수
아동인식	가족과 함께 사는 것은 지금 내가 원하는 일이다.
	가족과 함께 살게 되면 더 행복할 것 같다.
아동준비	주관식) 보호조치 된 시점부터 지금까지 가족(친인척 포함) 면접교섭에 참여한 내용을 적어주세요. ( ) (예) 월 1회 시설방문(조모, 모), 격월 가정방문(부, 고모, 조부모) 전화통화(주1회, 조부, 삼촌, 이모)
	주관식) 본인이 가정으로 돌아간다면 언제쯤 돌아가고 싶은가요? ( )
원가정 평가	가족 중에 나를 힘들게 하고 불편한 사람은 없다.
	주관식) 가족원 중에서 본인과 관계가 가장 좋고 믿을 만한 사람은 누구인가요? ( )
환경평가	가족/가정의 주거환경은 내가 함께 지내기에 편하다고 생각한다.
문제해결 능력	주관식) 가족과 함께 살면서 문제가 생겨도 스스로 보호하거나 도움을 요청할 기관이나 선생님을 알고 있다. (도움을 요청할 기관: ) (선생님 이름과 연락처: )
	나는 가족들과 잘 지내기 위한 방법들을 알고 있다.

2) 가정복귀 점검 체크리스트(보호자용)

영역	문항	평가점수
보호자 인식	아동과 함께 사는 것은 나와 가족 모두(분리보호의 이유와 관련된 가족 구성원을 포함하여)가 원하는 일이다.
	아동과 함께 다시 살게 된다는 사실을 나와 가족 모두가 잘 알고 있다. (부모 외 가족 및 동거인 포함)
	아동과 함께 같이 살게 되면 가족들과 잘 지낼 수 있을 것 같다.
보호자 준비	나와 가족들은 아동과 잘 지내기 위한 구체적인 방안들을 준비해왔다.
	함께 살면서 무슨 일이 생겨도 도움을 요청할 선생님이나 기관, 서비스를 잘 알고 있다. (도움을 요청할 기관: ) (선생님 이름과 연락처: )
	주관식) 보호조치 된 시점부터 지금까지 가족(친인척 포함) 면접교섭에 참여한 내용을 적어주세요. ( ) (예) 월 1회 시설방문, 격월 가정방문(고모) 전화통화(주1회)
환경평가	현재 우리 가족/가정 내(분리보호의 이유와 관련된 가족구성원을 포함하여)에 폭력이나 방임의 위험성이 없다.
	가족/가정은 경제적 상황이 좋은 편이다.
	현재 우리 가족/가정은 가족들끼리 관계가 좋다.
	주관식) 현재 가족기능과 가정환경 관련하여, 본인이 가진 염려사항이 있으면 아래 빈칸에 해당 내용을 적어주세요.( )
역량평가	나는 아이가 무엇을 원하는지 잘 이해하고 있다.
	나는 내 아이가 하는 말을 잘 들어준다.
	나는 아이의 결정과 선택을 존중한다.
	아이가 나의 기대와 다른 행동을 하더라도 그 상황에서 위협적이지 않게 차분히 설명하고 지도할 수 있다.
	발달단계를 고려하여 아이에게 필요한 것이 무엇인지를 알고 있다.
	주관식) 아동을 키우는 것과 관련하여 본인이 가진 염려사항이나 궁금한 점이 있으면 아래 빈칸에 해당 내용을 적어주세요.( )

3) 가정복귀 점검 체크리스트(실무자용)

영역	문항	평가점수
아동관련	아동은 원가족과의 관계가 불편하지 않다.
	아동은 재결합을 원하고 있다.
	주관식) 아동과 보호자 등 가족원들의 면접교섭이 이루어졌다. ( ) (예) 월 1회 시설방문(조모, 모), 격월 가정방문(부, 고모, 조부모) 전화통화(주1회, 조부, 삼촌, 이모)
보호자 관련	주양육자는 신체 및 심리·정서적으로 건강하다.(음주 및 약물의 문제 포함)
	주양육자와 아동의 관계가 불편하지 않다.
	주양육자는 아동을 양육할 의지가 충분하다.
	주양육자는 아동을 양육할 역량과 기술을 가지고 있다.
	주양육자는 아동의 재결합을 원하고 있다.
	주관식) 주양육자와 관련하여, 실무자가 가진 염려사항이 있으면 아래에 해당 내용을 적어주세요. ( )
가족기능과 가정환경	(결합할) 가정의 주거환경은 아동을 양육하기에 안전하다.
	(결합할) 가정은 경제적으로 어렵지 않다.
	(결합할) 가정은 가족들끼리 관계가 좋다.
	주관식) 가족기능 및 가정환경 관련하여, 실무자가 가진 염려사항이 있으면 아래 빈칸에 해당 내용을 적어주세요. ( )
재보호 가능성과 대처능력	분리보호의 주원인이었던 위험요인이 감소 또는 해소되었다.
	가족들이 아동을 안전하게 보호하고 양육할 방법을 알고 있다.
	도움이 필요할 때, 아동과 가족을 도울 수 있는 주변의 지지체계나 자원(기관, 학교, 친인척, 이웃, 종교단체 등)이 있다.
재결합 관련	(종합적으로) 원가정 복귀는 아동과 가족에게 필요하다고 생각한다.
	(종합적으로) 원가정 복귀는 아동과 가족에게 도움이 되는 결정이라고 믿는다.

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원 * 아동·보호자와의 면담을 통해 아동보호전담요원이 작성 * 실무자용의 경우 원가정외 보호기관과 회의를 통해 작성
시 기	- 분리보호된 아동이 원가정복귀로 종결하고자 할 경우(비학대아동)
작성목적	- 아동의 원가정복귀 적합성을 판단
작성방법	- 각 문항에 대해 평가점수 1점(매우 아니다). 2점(아니다), 3점(보통이다), 4점(그렇다), 5점(매우 그렇다) 작성
활용방법	- 피해아동이외의 아동이 원가정 복귀시 활용 - 평가점수가 높을수록 안전하다고 판단하되, 참고 목적으로만 활용 - 필요시 관련 서비스 연계

서식 19		가정 복귀 의견서

원가정외 보호기관 공통서식(아동보호전문기관 ‘가정환경 조사서’ 별도 작성)

○○○○기관
수 신：◯◯ 시장
가정 복귀 의견서
아동	아동명				성별
	생년월일(연령)	( )세			보호조치일		0000. 00. 00
	주소
	보호시설명
보호 예정자	성명				성별
	거주상태	자가/전세/월세			아동과의 관계
	보호예정 거주지 주소
가족 관계	성명	성별	연령	관계		직업/학교			비고
의견	아동의 의사<부모와의 관계 포함>
	아동에 대한 서비스 제공내역
	아동-보호자 면접교섭 실시내역
	보호자의 양육 능력 및 태도<거주예정 가정환경 포함>
	원가정외 보호기관(아동보호, 양육시설 등) 의견
<종합 의견>
작성일 0000.00.00 소속 직위 직급 성명

● 작성방법

작 성 자	- 원가정외 보호기관 담당자
시 기	- 분리 보호된 아동이 원가정복귀로 종결하고자 할 경우(비학대아동)
작성목적	- 원가정의 점검 및 아동의 복귀 의사 확인
작성방법	- 원가정외 보호기관 담당자는 보호예정자의 면담(가정방문)을 통해 작성 - 가정 복귀에 대한 아동 의사 확인
활용방법	- 가정 복귀 점검표, 종결심사서 등 ※ 피해아동의 경우 아동보호전문기관에서 원가정복귀 프로그램을 이수해야 하며, 본 의견서는 해당사항 없음

항목		작성내용
아동	아동명, 성별, 생년월일, 보호조치일, 주소, 보호시설명	- 아동 정보 기재 시설입소 날짜 등
보호예정자	성명, 성별, 거주상태, 아동의 관계, 기타	- 보호예정자 정보 기재
가족관계	성명, 성별, 연령, 관계, 직업/학교, 비고	- 함께 거주하게 될 가족구성원의 성명, 성별, 연령, 관계, 직업(학교) 등 기재
의견	아동의 의사	- 가정 복귀를 원하는지, 부모와의 관계 및 감정 등을 상담 후 기재
	거주예정 가정환경	- 방 개수, 크기, 위치(안전여부, 층수), 아동물품 등 준비상황 등 기재
	보호자의 양육 능력 및 태도	- 양육계획서 또는 친부모상황점검표 내용 확인(직업, 수입, 근로시간), 아동 양육태도(양육태도 점검리스트 질문 확인)
	원가정외 보호기관(아동보호, 양육시설 등) 의견	- 아동과 부모의 변화정도 및 원가정 복귀에 대한 담당자 의견 기재
서비스 제공 최종 평가		- 아동이 원가정외 보호기관에서 받은 서비스 내용 및 최종 평가를 기재

서식 20		종결심사서(사례결정위원회 상정)

종 결 심 사 서
관리번호			보호유형
보호조치일	년 월 일		종결심사일		년 월 일
보호종료일	년 월 일
종결유형	□ 원가정 복귀 □ 연령도래에 따른 퇴소 □ 입양성립 □ 기타( )
구분	평 가 영 역
개별보호·관리계획 목표 및 달성정도	<개별보호· 관리계획, 재평가 등 과정 등 종합하여 작성>
부모의 양육환경변화 (원가정복귀 시)
종결사례평가	<서비스 제공과정, 양육환경 조사결과 등 종합하여 작성>
사후관리계획
기타
				작성일 년 월 일
소속		직급(직위)		성명 (서명 또는 인)

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원
시 기	- 분리보호 된 아동의 보호조치를 종결하고자 할 경우
작성목적	- 사례결정위원회 상정하여 아동의 보호종결을 심사하기 위함
작성방법	- 양육상황점검, 가정 복귀 점검표, 가정 복귀 의견서, 양육계획서를 바탕으로 작성 - 원가정 외 보호기관 담당자(상담원), 친부모를 대상으로 전화, 면담을 통해 작성
활용방법	- 사례결정위원회 회의자료, 사후관리 시 참고자료

항목	작성내용
관리번호, 보호유형 보호조치일, 종결심사일	- 관리번호 자동 연동 - 현재 보호되고 있는 유형 기재 예) 가정위탁, 양육시설, 공동생활가정 등 - 시설입소 날짜, 심사일 기재
종결유형	- 원가정 복귀, 연령도래, 입양성립 등 기재
개별보호·관리계획 목표 및 달성정도	- 아동의 개별보호·관리계획 목표 및 원가정외 보호기관에서 수립한 서비스 제공 계획 및 제공의 일치성, 재사정 단계(개별보호·관리계획 점검 및 평가) 확인 후 작성 - 아동이 장기 보호되었다가 종결할 경우 최종 개별보호·관리계획 목표, 서비스 제공 계획 및 제공 내용을 바탕으로 작성
부모의 양육환경변화 (원가정복귀 시)	- 원가정 복귀하는 아동의 경우만 작성(가정 복귀 의견서, 양육상황점검표 참고)
종결사례평가	- 원가정외 보호기관에서 서비스 제공과정(원가정외 보호기관), 가정 복귀 의견서, 양육계획서, 양육상황점검표, 가정 복귀 점검표 등을 바탕으로 작성
사후관리계획	- 원가정 복귀하는 아동의 경우 1년 이내 4회 사후관리 계획 등 내용 포함 - 연령도래로 종결하는 아동의 경우 사후관리 계획(5년) 등 포함(자립지원정착금, 디딤씨앗통장, 주택마련, 취업, 학업 등) 작성

서식 21		보호종료 후 사후관리 동의서

보호종료 후 사후관리 동의서(앞면)

○○○○ 자립지원전담기관장 귀하

대상자	성명		생년월일
	보호종료예정일		연락처
원가정외 보호기관	기관명		기관주소
개인정보 공개 및 관리	본 동의서는 아동복지법 및 동법 시행령 제38조에 따라 보건복지부와 지방자치단체가 지역별 자립지원전담기관을 통해 실시하는 보호종료 후 5년간 사후관리에 대한 동의를 말한다. 사후관리 진행내용은 내부자료로 보관된다. 사후관리 담당자는 개인의 정보가 외부유출이 되지 않도록 하며, 불가피한 경우 사전 동의를 얻어야 한다. ※ 대상자는 보호종료 후 사후관리에 대한 동의를 거부할 권리가 있다. 그러나 동의를 거부할 경우 국가와 지방자치단체가 제공하는 자립지원 서비스에 제한을 받을 수 있다. ※ 제3자 제공･조회에 관한 사항 : 사후관리 목적에 한하여 대상자 거주지 관할 시･군･구 및 시･도 자립지원전담기관은 사후관리 동의 획득을 본 동의서로 갈음할 수 있다.
대상자와 사례관리자의 의무	자립준비청년 대상자는 보호종료 후 5년간 관할 자립지원전담기관에서 실시하는 자립수준평가 및 사후관리 모니터링(자립상태점검)에 응하여야 한다. 또한 신상의 어려움이나 변동이 있을 경우 사후관리 담당자에게 알려야 하며, 어려움을 해결하기 위해 함께 노력한다. 사후관리 담당자는 자립수준평가를 바탕으로 대상자에게 필요한 각종 자립지원 정보와 서비스를 제공하여야 한다. 모든 과정에 대한 사실과 기록을 대상자와 함께 공유해야 하며, 대상자의 권익을 옹호하기 위해 최선을 다한다.
비고	본 동의서는 사후관리와 계획에 대하여 본 기관과 대상자가 상호 협의한 내용이다. 사후관리의 방식과 주기, 내용에 대해서는 향후 대상자와 사후관리 담당자가 상호 협의하여 조정이 가능하다.
동의확인	사후관리에 관한 내용을 상기와 같이 동의합니다. 20 년 월 일 동의권자 : (서명 또는 인) 동의획득자(자립지원전담요원) : (서명 또는 인) 동의획득자(자립지원전담인력) : (서명 또는 인)

사후관리 개인정보 수집･이용･제공동의서(뒷면)

○○○○자립지원전담기관장 귀하

1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집･이용),「아동복지법」시행령 제57조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.
수집･이용 목적	[사후관리 실시 및 자립지원통합서비스 서비스 제공] ∙ 보호종료 후 5년간 사후관리 모니터링 및 자립수준평가 실시 ∙ 자립지원통합서비스 대상자 적격 여부 판단 및 서비스 제공 ∙ 기타 자립지원 정보 및 자립지원 서비스 제공 ∙ 대상자 현황 파악, 서비스 효과성 평가 등을 위한 통계데이터 수집 및 처리
수집･이용할 항목	[정보주체로부터 직접 수집] 성명, 성별, 생년월일, 주민등록번호, 전화번호, 보호 기관명, 보호기간, 보호종료일, 가족관계, 주소, 주거 현황, 취업 및 진학 현황, 국민 기초생활수급여부, 자립수당･자립정착금･CDA 지원 여부, 건강정보 [관련 정보통신망을 통한 조회] 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여 자격 및 수혜이력, 민간사회서비스 수혜이력
보유기간	서비스 종료일로부터 5년
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
민감정보(건강정보) 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 3자 제공 내역
개인정보를 제공 받는 자	∙ 보건복지부, 시･도, 시･군･구 담당 공무원 ∙ 아동권리보장원, 한국사회보장정보원 ∙ 대상자 선정 및 컨설팅 등에 참여하는 자문위원
제공 받는 자의 이용목적	∙ 보호종료 후 5년간 사후관리 모니터링 및 자립수준평가 실시 ∙ 자립지원통합서비스 대상자 적격 여부 판단 및 서비스 제공 ∙ 기타 자립지원 정보 및 자립지원 서비스 제공 ∙ 대상자 현황 파악, 서비스 효과성 평가 등을 위한 통계데이터 수집 및 처리
제공되는 개인정보항목	[1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집･이용의 수집･이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유 기간	정보주체의 동의 없이 보유하지 못함 단, 사회서비스정보시스템(희망이음) 통계데이터 관리를 위해 보건복지부, 한국사회보장정보원에 한하여 서비스 종료일로부터 5년간 보유
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자 및 법정대리인에게 안내합니다.
개인정보 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 자립지원전담기관에서 제공하는 사후관리 및 자립지원통합서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.
「개인정보보호법」,「아동복지법」에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집･이용･제공에 동의합니다. 20 년 월 일 본인 성명 : (인)

서식 22		양육계획서(보호자용)

양 육 계 획 서 ※ [ ] 중 해당되는 곳에 “✓” 표시를 합니다.
신청인	성명			생년월일					아동과의 관계
	주소								연락처
대상 아동	성명			생년월일					교육기관명
	주소 (시설명 등)								연락처
양육계획	주거
	형태	□ 자가 □ 임대 (전세 / 월세) □ 기타( )
	아동과 함께 거주할 곳 주소
	아동과 함께 거주하는 자 (신청인 포함)	아동과의 관계			성명			생년월일				직업
		아동과의 관계			성명			생년월일				직업
		아동과의 관계			성명			생년월일				직업
	소득
	고용형태	□ 정규직 □ 계약직 □ 일용직 □ 자영업 □ 기타( )
	직업					월 소득
	출·퇴근 시간
	취업 준비 중인 경우 진행 상황 및 향후 계획
	교육 및 돌봄
	주양육자					부양육자
	교육(돌봄)기관
	교육기관 이용 전·후 돌봄 계획
	기타 (치료계획 등)
아동복지법 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의5제3항에 의거하여 아동 가정복귀 신청에 따른 첨부서류로 본 양육계획을 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) ○ ○ 시･도지사, 시･군･구청장 귀하

서식 23		사례결정위원회 회의록

사례결정위원회 회의록

회의 일자			회의 장소		대면개최 여부	□ 대면(영상회의 포함) □ 서면
회의종류	□ 보호조치 결정 □ 보호조치 변경 □ 보호종료 결정 □ 기타
안건
참석자	이름(소속) 총 명
회의내용
의결사항	보호조치 결정
	보호조치 변경
	보호종료 결정
특이사항 등

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원
시 기	- 아동을 분리보호조치 시, 아동의 보호조치 변경 시, 보호종료 시
작성목적	- 심의 결과를 기록하기 위함
작성방법	- 심의 과정 작성
활용방법	- 분리보호조치, 변경, 종료의 결정 근거자료

항목	작성내용
회의일자, 회의장소	사례결정위원회의 일자 및 장소 기재
회의종류	아동별로 해당사항에 체크 ※ 사례결정위원회 회의록은 아동별로 기재
안건	회의 종류에 따른 상세 안건 기재 예) 가정위탁보호 중 아동 비행으로 인해 위탁부모와의 잦은 갈등 발생, 위탁부모 소진으로 가정위탁보호 종결 요청하여 아동을 양육시설로 보호조치를 변경하고자 함
참석자	사례결정위원회 명단 기재
회의내용	안건에 대한 과정 및 주요내용 기재
의결사항	회의내용의 결과 기재
특이사항	회의내용 이외 특이사항 발생 시 기재

서식 24		사례회의록

사 례 회 의 록

회의 일자		회의 장소
업무단계	□ 접수상담 □ 조사사정 □ 개별보호·관리계획 □ 보호조치 결정/변경 □ 양육상황점검/재평가 □ 보호종결 □사후관리 □ 기타
안건
참석자	이름(소속) 총 명
회의내용
특이사항 등

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원
시 기	- 시·군·구 사례회의 시(아동보호 모든 단계)
작성목적	- 내부 사례회의 내용을 기록하기 위함
작성방법	- 사례회의 과정 작성
활용방법	- 아동의 보호관련 모든 과정 내용에 대한 근거자료

항목	작성내용
회의일자, 회의장소	사례회의 일자 및 장소 기재
업무단계	아동별로 해당사항에 체크 ※ 사례회의록은 아동별로 기재
안건	회의 종류에 따른 상세 안건 기재 예) 보호자가 수감됨 이에 따른 적절한 보호조치 계획 논의
참석자	사례회의 참석 명단 기재
회의내용	안건에 대한 논의 과정 및 주요 결과 기재
특이사항	회의내용 이외 특이사항 발생 시 기재

서식 25		보호결정(변경, 종료) 통지서

(앞쪽)

보호결정(변경, 종료) 통지서

심의 후 7일

대  상

아  동

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

주소

보  호

시  설

(기  관)

보호유형

가정위탁, 공동생활가정, 아동양육시설, 입양

시설(기관)명 (피해아동의 경우 미기재)

결정(변경) 일자

조치 일자

「아동복지법」 제15조제1항에 따라 위와 같이 아동보호를 결정(변경, 종료)하였음을 알려드립니다.

년      월      일

시장·군수·구청장	인

아동･보호자･기관 귀하

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)

유의사항

보호기간 동안 아동의 안정적인 보호를 위해 시설 주소지로 주소지 변경이 진행될 수 있습니다.

2. 전입신고 처리 시 현재 가정 내 지원되고 있는 기초생활수급 등의 공공서비스 지원이 중지 또는 감소될 수 있습니다.

3. 시설입소 후 시설과 근접한 교육기관으로 전학처리가 진행될 수 있습니다. 시설 적응 등으로 인해 전학처리가 지연될 경우 일시적으로 시설과 근접한 교육기관에 교환학습 등이 이루어질 수 있습니다.

4. 아동은 입소한 시설 내 생활규칙을 준수해야 합니다. (※ 생활규칙은 시설마다 상이)

5. 시설 입소 후 보호자의 아동면회가 아동의 시설 부적응 및 정서적 혼란을 초래할 우려가 있는 경우 면회가 제한될 수 있습니다.

6. 시설에서 보호되는 기간 동안 아동에게 질병, 사고 등으로 인해 치료가 필요한 경우 시설의 장의 동의를 통해 치료가 진행될 수 있습니다.

7. 특별한 사유로 인해 입소한 시설에서 지속적인 보호가 어려운 경우 아동에게 적합한 시설을 재확인하여 전원조치 될 수 있습니다.

8. 추후 보호자가 아동의 가정복귀를 희망하는 경우 아동복지법 제16조(보호대상아동의 퇴소조치 등)에 따라 아동의 가정 복귀 절차가 진행되며, 동법 제16조의2(보호대상아동의 사후관리)에 근거, 시·군·구 아동보호전담요원은 가정으로 복귀한 보호대상아동의 가정을 방문하여 해당 아동의 복지 증진을 위하여 필요한 지도·관리를 제공합니다.

※ 사후관리 주기 및 방법 안내

시·군·구 아동보호전담요원은 원가정 복귀 후 일주일 이내 가정방문을 포함, 1년간 4회 사후관리 실시

- 원가정 복귀 후 일주일 이내 가정방문 실시 및 1개월 이내 추가 1회 이상 모니터링(가정방문, 유선), 원가정 복귀 후 6개월부터는 정기 모니터링 실시
* 모니터링 과정에서 위험 요인 발견 시 사후관리 기간 연장

9. 위 결정사항에 대하여 ｢민원처리에 관한 법률｣ 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 관할 행정청에 이의신청을 할 수 있으며, 이와 별개로 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내)에 관할 행정청에 행정심판(서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)) 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

서식 26		아동 보호조치의 종료(퇴소) 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의3서식] <개정 2021.6.30.>
아동 보호조치의 종료(퇴소) 신청서
접수번호		접수일		처리기간	심의 후 2일
신청인	성명	생년월일
주소
대상 아동	성명	주민등록번호
가정위탁 또는 입소 연월일	보호조치의 종료 또는 퇴소 예정 연월일
대상 시설	시설명	전화번호
주소(소재지)
퇴소 사유
「아동복지법 시행령」 제21조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의5제1항에 따라 위 아동에 대한 보호조치의 종료[ ] 또는 퇴소[ ]를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시·도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하
처리절차
	신청서 작성	➜	신청서 접수	➜	심의	➜	결재	➜	통보
			시·도 또는 시·군·구 (사례결정위원회)
210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

서식 27		아동 가정 복귀 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의4서식] <개정 2021.6.30.>
아동 가정 복귀 신청서
접수번호		접수일		처리기간	심의 후 2일
신청인	성명	생년월일
주소
대상 아동	성명	주민등록번호
입소(가정위탁) 연월일	퇴소(가정 복귀) 예정 연월일
대상 시설	시설명	전화번호(휴대전화번호)
주소(소재지)
가정 복귀 사유
「아동복지법」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의5제3항에 따라 위 아동에 대한 가정 복귀를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시·도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	가정 복귀 사유를 증명하는 서류	수수료 없음
안내사항
아동이 아동학대행위자가 거주하는 가정으로 복귀하는 경우 아동학대행위자는 아동보호전문기관의 장이 제공하는 상담·교육·심리치료에 참여해야 합니다.
처리절차
	신청서 작성	➜	신청서 접수	➜	검토	➜	결재	➜	통보
	신청인		시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 (사례결정위원회)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

서식 28		보호종결 사유별 사후관리 점검표

사후관리 점검표(원가정 복귀)
사후관리일 년 월 일 ( )차
아동	아동명(성별)	(□남 □여)					생년월일(연령)			. . ( )세
	연락처				학교((대학)			( )학교(어린이집)( )학년(과)
	주소	시·도 시·군·구 읍·면·동 로
	아동 주요 특징	(장애여부, 피해아동, 질환 등)
보호자	성명(성별)					생년월일(연령)			. . ( )세
	아동과의 관계					거주상태			자가/전세/월세/기타
	주소	시·도 시·군·구 읍·면·동 로
	국민기초생활 수급권여부	□수급 □미수급				월소득			만원
가족 관계	성명	성별	연령	관계		직업(학교)					비고
아동 면담	보호자의 양육태도
	아동학대 의심상황
		□언어학대 □신체학대 □방임 □성학대
	아동 외 가족 갈등상황
		□언어폭력 □신체폭력 □부부싸움 □심각한 갈등
	학교생활 및 친구관계 (직장생활 및 사회적 관계)
	자립지원 점검
보호자 면담	아동과의 관계	아동에 대한 감정, 양육참여, 상호작용 등
	아동양육의 어려움 유무
	기타	필요 서비스(부모욕구, 아동욕구), 출퇴근시간 등
종합의견
년 월 일 ○○○시·군·구 소속 직급 성명 : (인)

사후관리 점검표 (연령 도래에 따른 종결(자립))
사후관리일 년 월 일 ( )차
시스템 확인 사항	아동	아동명(성별)	(□남 □여)					생년월일(연령)			. . ( )세
		연락처				학교((대학)			( )학교(어린이집)( )학년(과)
		주소	시·도 시·군·구 읍·면·동 로
		아동 주요 특징	(장애여부, 피해아동, 질환 등)
	보호자	성명(성별)					생년월일(연령)			. . ( )세
		아동과의 관계					거주상태			자가/전세/월세/기타
		주소	시·도 시·군·구 읍·면·동 로
		국민기초생활 수급권여부	□수급 □미수급				월소득			만원
	가족 관계	성명	성별	연령	관계		직업(학교)					비고
	자립 지원 현황		□ 자립지원통합서비스 (□ 대상 □ 비대상)
			□ 자립정착금 (□ 지급 □ 미지급)
			□ 자립수당 (□ 지급(지원기간: 00.00.00. ~ 00.00.00.) □ 미지급)
자립지원전담기관 확인사항	사후관리 이행 여부		□ 이행 (가장 최근 이행 날짜 : . . .)
			□ 미이행 (□ 연락두절 □ 미실시)
			□ 이행불가 (□ 사후관리 거부 □ 사망)
	특이사항 및 담당자 의견
종합의견 (서비스 연계 등 후속조치 필요사항 등)
년 월 일 ○○○시·군·구 소속 직급 성명 : (인)

사후관리 점검표(입양 성립)
사후관리일 년 월 일 ( )차
아동	아동명(성별)	(□남 □여)					생년월일(연령)			. . ( )세
	연락처				학교((대학)			( )학교(어린이집)( )학년(과)
	주소	시·도 시·군·구 읍·면·동 로
	아동 주요 특징	(장애여부, 피해아동, 질환 등)
보호자	성명(성별)					생년월일(연령)			. . ( )세
	아동과의 관계					거주상태			자가/전세/월세/기타
	주소	시·도 시·군·구 읍·면·동 로
가족 관계	성명	성별	연령	관계		직업(학교)					비고
점검 내용	아동 적응 및 발달 등 상태 확인	□ 예 □ 아니오
	입양가정에서의 아동양육에 필요한 정보의 제공	□ 예 □ 아니오
	수시 상담 가능한 연락처 제공	□ 예 □ 아니오
년 월 일 ○○○시·군·구 소속 직급 성명 : (인)

사후관리 점검표(타법 시설 입소)
사후관리일 년 월 일 ( )차
아동	아동명(성별)	(□남 □여)					생년월일(연령)			. . ( )세
	연락처				학교((대학)			( )학교(어린이집)( )학년(과)
	주소	시·도 시·군·구 읍·면·동 로
	아동 주요 특징	(장애여부, 피해아동, 질환 등)
보호자	성명(성별)					생년월일(연령)			. . ( )세
	아동과의 관계					거주상태			자가/전세/월세/기타
	주소	시·도 시·군·구 읍·면·동 로
	국민기초생활 수급권여부	□수급 □미수급				월소득			만원
가족 관계	성명	성별	연령	관계		직업(학교)					비고
점검 내용	건강·의료	□ 정신장애 : 정신분열증( ), 지적장애( ), 우울( ), 기타( ) □ 신체장애 : 장애종류( ) □ 질환명 : ( )
	교육	□ 재학(중/고) □ 졸업(초/중/고) □ 학교밖청소년
	사회	문제행동		□ 음주 □ 흡연 □ 성범죄 관련 □ 폭력 □ 절도 □ 기타( )
		부채현황		□ 무 □ 유(기관명: / 금액: )
	사후관리 모니터링 내용	⦁ 진학/취업 여부, 취업준비/직업훈련 내용 ⦁ 아동의 주거 및 안전 ⦁ 서비스 제공내용 ⦁ 사회적 지지자원(가족, 친척, 동료 등)
	향후 계획	□ 원가정 복귀 □ 진학 □ 취업 □ 직업훈련 □ 검정고시 □ 기타( )
종합의견(총평)
년 월 일 ○○○시·군·구 소속 직급 성명 : (인)

● 작성방법

작 성 자	- 아동보호전담요원
시 기	- (원가정 복귀) 원가정복귀 후 1개월 이내 1차 이후 분기별 점검 - (타법시설 입소) 타법시설 입소 후 최초 1주일 내 시설방문 포함하여 5년간 연 1회 점검
작성목적	- 아동이 가정복귀·자립·입양·타법시설 입소 후 안정적으로 생활하는지를 점검하기 위함
작성방법	- 가정방문, 시설방문, 유선 등 진행 후 작성
활용방법	- 사후 관리 중 타 서비스 필요시

항목		작성내용
아동		- 아동의 기본 정보 및 현재 학교 정보 기재
보호자		- 보호자 기본정보 기재, 양육계획서와 변경된 사항 확인 ※ 자립 등으로 보호자가 없는 경우 미기재
가족관계		- 가족구성원의 기본 정보 기재, 양육계획서와 변경된 사항 확인
아동 면담	보호자 양육태도	- 아동 면담을 통해 부모(보호자)의 양육태도를 작성 예) 모는 아동의 자기 전에 아동과 대화를 함
	아동학대 의심상황	- 부모(보호자)가 아동학대 의심행동을 하는지 그 사실을 확인하고 작성(아동학대 발견 시 즉시 신고) 예) 부가 아동의 귀가가 늦는다는 이유로 욕설을 함
	아동 외 가족갈등상황	- 보호자 이외 가족구성원 간의 갈등 여부 등 작성 ※ 가족구성원간의 갈등이 아동양육이 부정적영향이 있는지 확인
	학교생활 및 친구관계 (직장생활 및 사회적 관계)	- 아동이 학교(어린이집)생활 및 친구와의 관계의 어려움 등을 확인하여 작성 - 자립아동의 경우 직장생활과 사회적 관계 작성
	자립지원 점검	- 자립수준평가 등 관련 내용 작성
보호자 면담	아동과의 관계	- 보호자가 가정복귀 후 아동과의 관계정도(아동에 대한 감정, 양육참여, 상호작용 등)를 작성
	아동양육의 어려움 유무	- 아동 양육의 어려운 점 확인하고 작성, 보호자가 양육교육 등 원할 경우 해당 정보 제공
	기타	- 필요 서비스(부모욕구, 아동욕구), 출퇴근시간 등 작성
종합의견		- 아동과 보호자 면담을 통해 종합적 의견 작성

서식 29		가정위탁보호 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2021.6.30.>
가정위탁보호 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
신청인 (가정위탁 보호자)	부	성명	생년월일
주소	전화번호(휴대전화번호)
직업	월수입 원
모	성명	생년월일
주소	전화번호(휴대전화번호)
직업	월수입 원
가구·재산	부동산 [대지： ㎡] [건물： ㎡] [기타： ]
동산 원	거주 자가 [ ] 전세 [ ] 월세 [ ]
가족관계	관계	성명	생년월일	직업
관계	성명	생년월일	직업
관계	성명	생년월일	직업
관계	성명	생년월일	직업
위탁 아동과의 관계	[ ] 친인척 ([ ] 친조부 [ ] 친조모 [ ] 외조부 [ ] 외조모 [ ] 조부모 외(관계: ))
[ ] 친인척 외
* 친인척: 민법상 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
위탁유형	[ ] 일반가정위탁	[ ] 전문가정위탁
「아동복지법 시행령」제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 가정위탁보호를 신청합니다.
년 월 일
신청인(가정위탁보호자)	부 (서명 또는 인) 모 (서명 또는 인)
시·도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하
처리절차
	신청서 작성	➜	신청서 접수	➜	신청인 가정 조사	➜	심의	➜	결재	➜	통보
	신청인		시·도 또는 시·군·구
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 30		가정위탁보호 신청인 가정조사서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2021.6.30.>
가정위탁보호 신청인 가정조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다. (앞쪽)
신청인	부	성명		생년월일
		주소		전화번호(휴대전화번호)
	모	성명		생년월일
		주소		전화번호(휴대전화번호)
가족 관계	관계 [ ]동거		성명	생년월일	직업
	관계 [ ]동거		성명	생년월일	직업
	관계 [ ]동거		성명	생년월일	직업
	관계 [ ]동거		성명	생년월일	직업
가정위탁보호 동기(사회적 이타심, 가족체계 강화, 종교적 이념 실천 등)
가정환경(가족관계, 가족분위기, 물리적 양육환경 등 전반적 가정환경)
가구소득(아동을 양육하기에 적합한 소득수준)						충족	미충족
양육 및 교육환경(위탁아동의 종교의 자유 인정 여부 등)						충족	미충족
가정위탁보호자 나이(모두 25세 이상, 위탁아동과의 나이 차이가 60세 미만)						충족	미충족

(뒤쪽)
자녀 수(자녀가 없거나 자녀의 수가 4명(위탁아동 포함) 이내, 단 18세 이상 자녀 제외)				충족	미충족
가구원 전력(가구원의 성범죄·가정폭력·아동학대·마약·알코올·약물중독·정신질환 전력 여부)				충족	미충족
전문가정위탁 기준 충족여부(전문가정위탁을 신청한 경우에만 해당) ※ 필요서류 별첨 ※ 별표 1 제1호에 따른 전문가정위탁의 기준 중 해당 항목 별도 표기(예: 별표 1 제1호가목)				해당항목 (가목, 나목(1)~7)), 다목 중 표기)
특이사항
조사자 의견				충족	미충족
조사자 소속	직급(직위)	성명	(서명 또는 인)
「아동복지법 시행령」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 가정위탁보호를 신청한 가정에 대한 조사 결과는 위와 같습니다.
년 월 일
시·도지사 또는 시·군·구청장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 31		범죄경력 조회 요청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2018.3.19.>
범죄경력 조회 요청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성명		직위
기관명
주소	(전화번호: )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
「아동복지법」 제15조제8항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 가정위탁보호 희망자에 대하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
요청인 제출 서류	범죄경력 조회 대상자의 범죄경력 조회 동의서 1부	수수료 없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
요청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (범죄경력 유, 무)		▶	통보
요청인		경찰청장(지방경찰청장)		경찰청장(지방경찰청장)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

서식 32		범죄경력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2018.3.19.>
범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 가정위탁보호를 희망하는 사람으로서, 「아동복지법」 제15조제8항, 같은 법 시행령 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰청장( 지방경찰청장) 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

서식 33		범죄경력 조회 회신서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018.3.19.>

범죄경력 조회 회신서

(앞쪽)

요청인

성명

직위

기관명

주소

(전화번호:                       )

대상자

성명

한글

자국어

한자

영문

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호

주소

아동 대상 성범죄

[   ] 있음

[   ] 없음

성인 대상 성범죄

[   ] 있음

[   ] 없음

가정폭력 관련 범죄

[   ] 있음

[   ] 없음

아동학대 관련 범죄

[   ] 있음

[   ] 없음

마약 관련 범죄

(「마약류 관리에 관한 법률」

제3조제1호에 한함)

[   ] 있음

[   ] 없음

「아동복지법」 제15조제8항, 같은 법 시행령 제20조제3항 및 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년     월     일

경찰청장(○○지방경찰청장)	직인

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

서식 34		위탁부모 추천서

위탁부모 추천서

위탁부모	성명(부)		생년월일
	성명(모)		생년월일
추천자	성 명		생년월일
	자택전화		휴대폰번호
	주 소			관계
	추천사유
본인은 위탁부모와 년 개월 동안 알고 지내고 있으며, 상기 위탁부모는 위탁부모로서의 자질을 충분히 갖추고 있어 아동을 위탁하여 보호·양육하는데 적합하다고 판단되어 추천합니다. 년 월 일 추천인 (인 또는 서명) 시·군·구청장(가정위탁지원센터장) 귀하

서식 35		가정위탁보호 동의서

가정위탁보호 동의서

아동	이름
	주민등록번호
보호자	이름
	주민등록번호
	주소
	아동과의 관계
	연락처

1. 위탁기간 : 위탁보호기간은 담당 지자체 사례결정위원회 결정에 따른다.(아동복지법 제12조제1항)

2. 위탁유형 : □ 일반위탁가정     □ 전문위탁가정      □ 일시위탁가정

본인은 아동복지법에 제15조에 의하여 아동 (      )을 가정위탁 보호하는 것에 동의하며, 위 기간 동안 아동의 양육에 관한 사항을 귀 센터에 위임하며, 기타 아동의 복지를 위한 상담 및 프로그램에 적극 협조할 것을 약속합니다.

20    년     월     일

보호자:           (인)

시·군·구청장(가정위탁지원센터장) 귀하

서식 36		소재불명조사복명서

소재불명조사복명서

1. 조사일시
2. 조사대상자	(성명)				아동과의 관계
	(성명)
3. 조사내용	• 아동이 친권자와 연락이 닿은 지 2주 이상 경과 여부 • 주소지 방문 및 개인 전화·직장 통한 연락에 무응답 여부 • 기타 접촉 조치사항 아래 기재
4. 조사결과
5. 조사자	직급		성명

본인은 아동 (         )의 친권자의 소재불명 사실 및 친권자의 소재불명으로 인해 상기 아동의 보호조치에 대한 친권자의 동의를 얻을 수 없었다는 사실을 복명합니다.

년   월    일

조사자                    (인 또는 서명)

시·군·구청장(가정위탁지원센터장) 귀하

서식 37		가정위탁가족 동의서

가정위탁가족 동의서

우리 가족은 보호가 필요한 아동을 우리 가정에서 일정기간 보호함에 있어 가족 전원이 전적으로 동의하며, 아동이 친가정에 복귀할 때까지 아동의 안전과 권리를 최우선으로 위탁양육에 적극 협조할 것을 서약합니다.

연번	신청인과의 관계	성 명	생년월일	서명 또는 날인
1	본인
2
3
4
5
6

20  년     월    일

신청인:

시·군·구청장(가정위탁지원센터장) 귀하

서식 38		국가아동학대정보시스템(행복e음) 정보조회 동의서

국가아동학대정보시스템(행복e음) 정보조회 동의서

연번	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인의 경우 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호)	주 소	서명 또는 날인
1	본인
2
3
4
5

본인은 가정위탁보호를 희망하는 사람 및 가족구성원으로서, ｢아동복지법｣ 제28조의2 및 동법 시행령 제26조의3제2항제2호의 아동학대 판단 정보 확인에 동의합니다.

20  년     월    일

신청인 :

보건복지부장관 귀하

서식 39		가정위탁보호 확인서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2021.6.30.>

가정위탁보호 확인서

위탁아동

성  명

주민등록번호

주  소

자택전화

가정위탁

보호자

부

성명

생년월일

주소

전화번호(휴대전화번호)

모

성명

생년월일

주소

전화번호(휴대전화번호)

위탁유형

[   ] 일반가정위탁      [   ] 전문가정위탁      [   ] 일시가정위탁

가정위탁보호

결정일

년       월       일

위탁아동과의 관계

[  ] 친인척 ([  ]친조부  [  ]친조모  [  ]외조부  [  ]외조모  [  ]조부모 외(관계:         ))

[  ] 친인척 외

* 친인척: 민법상 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척

발급용도

(유효기간: 발행일부터 1개월)

※ 본 확인서는 지정된 용도 외의 목적으로 사용할 수 없음.

위 아동은 「아동복지법」 제15조제1항제3호 또는 같은 조 제6항에 따라 가정위탁보호 대상 아동임을 확인합니다.

년      월      일

시장·군수·구청장	직인

297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 39-1		가정형 보호 추진 기록지

가정형 보호 추진 기록지
아동 정보	성 명		성별
	주민등록번호
	장애유무	□ 유 □ 무
	보호대상아동 행복이음 등록일
1차 추진 기록	가정위탁 의뢰일
	미연계 사유, 특이사항 등 기술
2차 추진 기록	가정위탁 의뢰일
	미연계 사유, 특이사항 등 기술
최종의견

년        월        일

작성자	OOO 시·군·구   소속	직급	성명	(인)

확인자	OO 가정위탁지원센터	직급	성명	(인)

서식 40		복지대상자 시설 입소(이용) 신청서

복지대상자 시설 입소(이용) 신청서													처리기간 10일
신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				시설입소(이용) 대상자와의관계			전화번호
													휴대전화
	주 소
													전자우편
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
	02	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설				① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인 복지시설				① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각·언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 기타( )
	한부모가족 복지시설				① 모자가족복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ② 부자가족복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ③ 미혼모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형) ④ 일시지원 복지시설
	여성복지시설				① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인복지시설				① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기 타
입 소 (이 용) 사 유
통 지 방 법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
구 비 서 류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료

서식 41		아동 입원(입소) 의뢰서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제6호서식]
아동 입원(입소) 의뢰서
입원 (입소) 의뢰 아동	성명		주민등록번호
	주소
보 호 시 설 (기관)	시설(기관) 명칭		시설(기관)의 장 성명
	소재지
입원(입소) 의뢰 사유
「아동복지법 시행령」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 위 아동을 귀 시설(기관)에 입원(입소) 의뢰합니다. 년 월 일 시·도지사 시장·군수·구청장 □ 전문치료기관·요양소의 장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 42		입양대상아동 확인서

■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제5호서식]

입양대상아동 확인서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

2일

신청인

시설명

대표자

주소

(전화번호:                       )

아동

성명

주민등록번호

주소

보호 개시일

공고

사항

공고기관

공고번호

공고 연월일

공고 결과

부양의무자 출현

[   ] 있음

(의견)

[   ] 없음

「입양특례법」 제9조, 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 입양대상 아동임을 확인해 주시기 바랍니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사·시장·군수·구청장

귀하

위의 내용이 사실임을 확인합니다.

년          월          일

특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

첨부서류

없음

유의사항

공고사항은 「보호시설에 있는 미성년자의 후견직무에 관한 법률 시행령」 제4조에 따른 부양의무자 확인의 공고를 말합니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

서식 43		입양동의서

■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제8호서식]
입 양 동 의 서
아동		성명		주민등록번호
		등록기준지
		주소
동의자		성명		주민등록번호
		주소	연락처		아동과의 관계
동의자		성명		주민등록번호
		주소	연락처		아동과의 관계
「입양특례법」 제12조제1항·제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 본인은 위 아동의 입양에 동의합니다. 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인) 귀하
「입양특례법」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 본인은 에게 입양되는 것에 동의합니다. 년 월 일 아동 성명 (서명 또는 인) ☞ 아동이 13세 이상인 경우에만 해당합니다.
첨부서류	1. 친생부모 또는 후견인임을 증명하는 서류 1부 2. 친생부모가 친권상실의 선고를 받았거나, 소재불명 등의 사유로 친생부모의 동의를 받을 수 없음을 증명하는 서류 1부(후견인이 동의하는 경우에만 제출합니다)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

서식 44		친생부모 상담기록지

※ 입양실무매뉴얼 참고서식

친생부모 상담기록지 사례번호
상담의뢰처		상담장소						상담일시
내담자		상담차수						상담원
구 분		친 모						친 부
인적사항	이 름
	생년월일
	출생지
	현거주지
	연락처
	종 교
	결혼상태	①미혼 ②기혼 ③별거 ④사별(배우자사망일: ) ⑤이혼(이혼일: )						①미혼 ②기혼 ③별거 ④사별(배우자사망일: ) ⑤이혼(이혼일: )
	가족관계	관계	성명		연령	직업	동거 여부	관계	성명		연령	직업	동거 여부
교육 및 직업	최종학력
	직업(임신당시)	재학 중이면 ‘학생’으로 기재
	향후 학업 또는 직업계획	되도록 구체적으로 기재
신체특성	키 / 체중	cm / kg						cm / kg
	머리색/피부색	/						/
	혈액형	RH / 형						RH / 형
	기타 신체특성
병력 및 건강상태	성장시 병력
	현재 건강상태
	가족의 병력

구 분		친 모				친 부
취미 및 심리특성	취미
	특기
	성격특성
성장배경	가족관계	가족구성 및 가족과의 관계 기록
	형제자매 관계	형제자매의 구성 및 각 구성원과의 관계 기록 (가장 친한 형제자매 등)
	가족의 경제적 상황	성장과정에서의 경제적 상황 변화 기록
친모와 친부의 관계	최초 만남 시기
	만남의 계기
	동거여부 및 기간
	현재 교제 및 연락여부
임신 및 출산 관련	분만경험	무 / 유 ( )명		분만아동 상황			양육 ( )명, 입양 ( )명
	이전 분만형태	자연분만 ( )회, 제왕절개 ( )회
	산전진료	시기와 횟수를 기록
	산전진료 결과	예상되는 위험상황 기록
	임신기간 중 질환	병명
		발병시기
		치료여부
	임신 중 음주 및 흡연, 약복용		복용여부		빈도			종류 및 복용량	현재 복용여부
		음주
		흡연
		약복용
	임신기간 중 건강상태	전반적인 건강상태 및 체중증가 상황 등 기록

구 분		친 모
임신인지 및 아동장래	최초 인지시기	임신 ( )주
	임신 인지 후 아동 장래에 대한 의사
	본인 외 알고 있는 사람		아동 장래에 대한 의견
양육 관련	직접 양육가능성	매우 가능( ) 가능함( ) 잘 모르겠음( ) 불가능함( ) 절대 불가함( )
	경제적 자원	자산 ( )원, 월소득( )원 (취약계층 구분 등)
	양육도움 자원	양육 도와줄 수 있는 사람이 있는 지 등
입양 관련	입양진행 시 바람
	입양정보 공개동의
기타 사항

서식 45		친생부모 상담확인서

※ 입양실무매뉴얼 참고서식

친생부모 상담확인서
아동	성 명		생년월일
내담자	성 명		생년월일
	주 소		아동과의 관계
상담원	성명		총 상담횟수	회
	소속기관		상담일자	1차	상담횟수만큼
				2차	기록하며
	직급			3차	4회 이상인 경우
				4차	복사하여 사용함
본 내담자는 입양특례법시행규칙 제11조 제1항의 규정에 제시된 다음의 내용에 대하여 충분한 정보와 상담을 제공받았음을 확인합니다. 1. 아동을 직접 양육할 경우 지원받을 수 있는 사항 및 양육에 관한 정보 2. 입양의 법률적 효력 및 파양 3. 입양동의의 요건 및 입양동의의 철회 4. 입양절차 5. 법 제36조에 따른 입양정보공개청구 6. (원가정 양육 결정시) 안정적인 양육 지원을 위한 방문 계획 위 사항에 대하여 충분한 정보와 상담을 제공받았음을 확인합니다. (괄호 안에 친생부모가 자필로 밑줄 친 내용을 똑같이 옮겨 적도록 함 ) 년 월 일 친생모(부) 서명 (인)

서식 46		입양 상담 후 원가정양육 결정 아동 모니터링 결과

※ 입양실무매뉴얼 참고서식

입양 상담 후 원가정양육 결정 아동 모니터링 결과
아동	성 명				생년월일 (출생월일)
	시·군·구명
친모	성 명				생년월일
	시·군·구명
입양의뢰 상담 시·군·구 및 담당자				모니터링 담당자 및 연락처
원가정 양육 결정일
모니터링 일시
모니터링 주요 내용		경제적
		심리적
		신체적
		기타
모니터링 결과에 따른 조치 필요 여부
기타 (위기임신출산 긴급지원 사업 신청 여부)
연계서비스 관련기관 연락처

서식 47		친생부모 상담 및 보호조치 현황

친생부모 상담 및 보호조치 현황

제출일	연번	기본인적사항
		아동					친모				친부
		성명	생년월일	출생예정일 (필요시)	등록주소지 (시·군·구)	실거주지 (시·군·구)	성명	생년월일	등록주소지	실거주지	성명	생년월일	등록주소지	실거주지

지자체 상담(입양의뢰 친생부모 상담 및 요보호 아동 발생)
상담의뢰처	최초상담기록지 입양기관 인수일자	친모				친부				상담결과 (입양집행, 서비스 연계 등)
		상담 시·군·구	상담장소	상담일시	상담원 성명/연락처	상담 시군구	상담장소	상담일시	상담원 성명/연락처

입양동의 및 아동일시보호								아동보호조치
입양동의서 작성일		아동 인수일자	아동인수 시·군·구	일시보호 여부 (○, X)	일시보호 일자	일시보호 형태 (입양기관, 타 시설)	일시 보호시설명 (소재지)	사결위 시·군·구명	사결위 개최일자	사결위 결정내용	입양기관/ 타양육시설 아동인계일자	입양기관/ 타양육시설명 (소재지)
친모	친부

① 상담 및 보호조치현황표 누적관리를 위해, 기존 연번내용 삭제하지 말고 누적해서 작성

② 지자체 상담 항목 중, 상담의뢰처와 입양기관 인수일자는 입양기관을 통해서 의뢰된 경우에 한해 작성

③ 상담일시, 일시보호일시 및 보호형태, 사결위 등 차수추가가 필요한 경우 최종일자 및 최종 내용으로 수정하고 메모기능 활용하여 기존 일자 및 내용 작성하여 이력관리

서식 48		입양대상아동 상황 변경 보고서

□  2024 아동보호서비스 업무 매뉴얼

제4부 서식  □

입양대상아동 상황 변경 보고서
아동	성 명		생년월일
	주 소
구 분		[ ] 배치결정 [ ] 보호방식변경 [ ] 원가정 복귀 [ ] 입양 [ ] 기타(가정법원허가신청 등)
내 용		･ 입양대상아동의 상황 변경에 관한 사항을 상세히 기록
사 유		･ 상황 변경 발생 사유를 상세히 기록
계 획		･ 향후 조치 계획을 상세히 기록
「입양특례법」 제38조제1항에 따라 입양대상아동의 상황 변경에 관한 사항을 보고합니다. 년 월 일 입양기관장 [인] 시장·군수·구청장 귀하

서식 49		입양동의 철회서

■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제9호서식]
입양동의 철회서
아동	성명		주민등록번호
	등록기준지
	주소
동의자	성명		주민등록번호
	주소	연락처		아동과의 관계
「입양특례법」 제12조제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 본인은 위 아동의 입양에 대한 동의를 철회합니다. 년 월 일 동의 철회자 성명 (서명 또는 인) 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

서식 50		사후서비스 제공 확인서

	입양기관 보관용 시·군·구 제출용
사후서비스 제공 확인서
ㅇㅇㅇ 아동의 부모인 ㅇㅇㅇ, ㅇㅇㅇ는 가정방문/면담(으)로 xx(입양기관), ㅇㅇㅇ(으)로부터 입양특례법 제25조제1항에 따라 아래와 같은 사후관리 서비스를 제공받았음을 확인합니다. - 아동 적응 및 발달 등 상태 확인 ( ) - 입양가정에서의 아동양육에 필요한 정보의 제공 ( ) - 수시 상담 가능한 연락처 제공 ( )
년 월 일 부： ○○○ (인) 모： ○○○ (인)

서식 51		실종아동등의 신고접수서

[별지 제1호서식]
실종아동등의 신고접수서
실종 아동 등	성명					성별			남·여			연령
	소재지
	연락처
	중요특징
신체 및 외적사항	신장	체격		얼굴형			두발				착의사항					그 밖의 신체특징
	cm	1. 야윔 2. 비대 3. 보통		1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형			1. 장발 2. 단발 3. 삭발			1. 곱슬 2. 파마 3. 카트	상의		하의		신발
신고 내용
처리 결과
신고자	성명
	소속
	주소
	연락처
	실종아동 등과의 관계
년 월 일
접수자 소속 : 직급(위) : 성명 : 지방자치단체의 장 또는 경찰관서 장
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식 52		신상카드(실종아동법 시행규칙)

[별지 제2호서식] <개정 2008.7.31.> (앞쪽)
신 상 카 드
인적 사항 및 기본 사항	성 명		성별	번호 ( )	1.남 2.여	주민등록번호	(당시 세, 추정/확실)	사진 부착 (3㎝×4㎝)
발견일자	년 월 일	발견지역 (주소)
발견 장소	번호 ( )	1. 아파트 2. 빌라 3. 주택가 4. 놀이터 5. 학교(유치원 등) 6. 타인의 집 7. 학원 8. 상가(시장) 9. 터미널·역 10. 종교시설(교회·성당·절 등) 11. 공원 12. 산 13. 버스정류장 14. 병원 15. 노상 16. PC방·오락실 17. 자가 18. 회사 19. 기타( )
보호장소	시설(기관)명:	번호 ( )	1. 아동복지시설 2. 장애인복지시설 3. 정신요양시설 4. 부랑인복지시설 5. 노인복지시설 6. 정신의료기관
연락처：	주소：
입소(원)동기
응급진료	최초입원일자		진료기관 (전화번호)		응급진료조치 행정기관명
병 명		응급진료사항
무연고자 확 인	확인일자		확인기관
행려병자 선 정	보장기관명		선정 일자		행려병자 번호		의료급여 종 별	( ) 종
신체특징	치 아	번호 ( )	1. 정상 2. 틀니 3. 뻐드렁니 4. 옹니 5. 금니 6. 은니 7. 의치 8. 때운 이빨 9. 임플란트 10. 기타( )	치아 특징	서술:
눈 모 양	번호 ( )	1. 특징 없음 2. 쌍꺼풀 있음 3. 쌍꺼풀 없음 4. 기타( )
얼 굴 색	번호 ( )	1. 보통 2. 검은 편 3. 흰 편 4. 기타( )
흉 터	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
수술자국	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
점	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
문 신	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
병 력	번호 ( )	1. 뇌질환 2. 심장질환 3. 간질환 4. 그 밖의 내과질환 5. 외과질환(골절 등) 6. 기타( )	장애 유형	번호 ( ) 예)1-2	1. 지적장애(1급, 2급, 3급) 2. 자폐성장애(1급, 2급, 3급) 3. 정신장애(1급, 2급, 3급) 4. 중복장애( 급, 급) 5. 기타( )
신장	㎝	체격	1. 비만 2. 건장 3. 보통 4. 왜소 5. 특이체형 6. 기타 ( )	얼굴형	1. 삼각형 2. 역삼각형 3. 계란형 4. 사각형 5. 둥근형 6. 갸름한형 7. 기타( )	두발 색상	1. 흑색 2. 백색 3. 반백 4. 갈색 5. 염색 6. 기타 ( )	두발 형태	1. 삭발 2. 긴 생머리 3. 짧은 생머리 4. 긴 곱슬머리 5. 짧은 곱슬머리 6. 긴 퍼머머리 7. 짧은 퍼머머리 8. 단발머리 9. 묶음머리 10. 짧은 스포츠형 11. 보통 가르마머리 12. 대머리 13. 기타( )
체중	㎏	번호 ( )
번호 ( )	번호 ( )	번호 ( )
그 밖의 특징		유전자 (DNA)	번호 ( )	1. 채취 2. 미채취
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
옷 차 림 · 소 지 품 · 그 밖 의 정 보	실종 (입소) 당시 옷차림	전체 옷차림	번호 ( )	1. 정장차림 2. 군복차림 3. 작업복차림 4. 운동복차림 5. 가죽옷차림 6. 한복차림 7. 캐주얼차림 8. 속옷차림 9. 투피스 10. 원피스 11. 교복차림 12. 기타( ) 13. 알 수 없음
		상의	번호 ( ) 예)1-4	1. 긴팔		1. 양복 2. 잠바 3. 캐주얼 4. 운동복 5. 속옷차림 6. 원피스 7. 투피스 8. 유니폼 9. 와이셔츠·남방 10. 코트류 11. 티셔츠 12. 카디건(스웨터) 13. 작업복 14. 브라우스 15. 기타( ) 16. 알 수 없음
				2. 반팔
			번호 ( )	1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음
			번호 ( )	1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음
			상 표 명
		하의	번호 ( ) 예)1-4	1. 긴		1. 정장바지 2. 운동복 3. 잠옷 4. 치마 5. 유니폼 6. 면바지 7. 청바지 8. 작업복 9. 속옷 10. 통바지 11. 기타( ) 12. 알 수 없음
				2. 짧은
			번호 ( )	1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음
			번호 ( )	1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음
			상 표 명
	실종 (입소) 당시 신발	번호 ( )	1. 운동화 2. 구두 3. 고무신 4. 장화 5. 샌들 6. 슬리퍼 7. 부츠 8. 단화 9. 등산화 10. 털신 11. 맨발 12. 기타( ) 13. 알 수 없음									발길이		㎜
		번호 ( )	1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음
		상 표 명
	안경	번호 ( )	1. 미착용 2. 금테 3. 은테 4. 뿔테 5. 무테 6. 선글라스 7. 콘택트렌즈 8. 기타( )
	모자	번호 ( )	1. 미착용 2. 흰색계통 3. 검은색계통 4 회색계통 5. 빨간색계통 6. 파란색계통 7 갈색계통 8. 녹색계통 9. 노란색계통 10. 풀색계통 11. 보라색계통 12. 분홍색계통 13. 주황색계통 14. 하늘색계통 15. 기타( ) 16. 알 수 없음
	신체 장신구	번호 ( )	1. 반지 2. 목걸이 3. 귀걸이 4. 팔찌 5. 머리띠 6. 머리핀 7. 기타( )					소지품		번호 ( )	1. 휴대폰 2. 가방 3. 시계 4. 기타( )
			상세설명( )								상세설명( )
	보호 개요	간단하게 서술 - 발생당시 상황 - 입소경위 등
	보호 아동등 조치 사항	연월일			조치내용		보호시설명		주 소				비고
작성자	작성일	년 월 일					작 성 자		성명： (서명 또는 날인)
									소속:
									직급：
									연락처：
							관할경찰서명

서식 53		신상카드(실종아동법 시행규칙)

[별지 제2호의2서식] <신설 2008.7.31>	(앞쪽)
신 상 카 드
아동	인적사항	성명		성별	번호 ( )	1. 남 2. 여	주민등록번호	-	출생신고 당시 사진 부착 (3㎝ × 4㎝)
주소
출생 일자	년 월 일
출생 장소	1. 자택: 시(도) 구(군) 동(읍, 면)
2. 병원(병원명: 담당의: 전화: )
3. 기타( )
신체특징	치아	번호 ( )	1. 정상 2. 틀니 3. 뻐드렁니 4. 옹니 5. 금니 6. 은니 7. 의치 8. 때운 이빨 9. 임플란트 10. 기타( )	치아 특징	서술:
눈모양	번호 ( )	1. 특징 없음 2. 쌍꺼풀 있음 3. 쌍꺼풀 없음 4. 기타( )
얼굴색	번호 ( )	1. 보통 2. 검은 편 3. 흰 편 4. 기타( )
흉터	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
수술 자국	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
점	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
장애 유무	번호 ( )	1. 유 2. 무	장애 유형	번호 ( ) 예)1-2	1. 지적장애(1급, 2급, 3급) 2. 자폐성장애(1급, 2급, 3급) 3. 정신장애(1급, 2급, 3급) 4. 중복장애( 급, 급 ) 5. 기타( )
신장	㎝	체격	1. 비만 2. 건장 3. 보통 4. 왜소 5. 특이체형 6. 기타 ( )	얼굴형	1. 삼각형 2. 역삼각형 3. 계란형 4. 사각형 5. 둥근형 6. 갸름한형 7. 기타 ( )	두발색상	1. 흑색 2. 백색 3. 반백 4. 갈색 5. 염색 6. 기타 ( )	두발형태	1. 삭발 2. 긴 생머리 3. 짧은 생머리 4. 긴 곱슬머리 5. 짧은 곱슬머리 6. 긴 퍼머머리 7. 짧은 퍼머머리 8. 단발머리 9. 묶음머리 10. 짧은 스포츠형 11. 보통 가르마머리 12. 대머리 13. 기타( )
체중	㎏
번호 ( )	번호 ( )	번호 ( )	번호 ( )
그 밖의 특징
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
부 모	관계	성명	주민번호		주 소				비고
	부
	모
신고인	성명				신고일자		년 월 일
	아동과의 관계	번호 ( )	1. 부 2. 모 3. 동거친족 4. 기타( )
	주소						전화번호
출생신고 기간경과 사 유	※ 육하원칙에 따라 상세하게 기록
작성자	작 성 연월일	년 월 일		작성자		성명: (서명 또는 날인)
						소속:
						직급:
						연락처:

서식 54		실종아동등 인수확인서

[별지 제4호서식]
실종아동등 인수확인서
인수자	성명
	주소
	주민등록번호
	전화번호
	실종아동 등과의 관계
실종아동 등의 관련사항	성명		성별	남·여
	주민등록번호
	실종 년월일
	발견일자
「실종아동 등의 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항의 규정에 의하여 실종아동 등을 인수함을 확인합니다. 년 월 일 인수인 (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식 55		보호시설에 있는 미성년자 후견인 지정신청서

[별지 제1호서식] <개정 2014.11.19.>
보호시설에 있는 미성년자 후견인 지정신청서
미성년자		주소
		보호시설명			보호경위
		성명			성별	남·여
		생년월일	년 월 일생( 세, 월)
후견인 지정 신청자		주소
		직업		직장명			직위
		성명		주민등록번호
「보호시설에 있는 미성년자의 후견직무에 관한 법률」 제3조제2항·제3항 및 같은 법 시행령 제3조제1항에 따라 후견인의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장·시장·군수·구청장 귀하
구비 서류	미성년자의 가족관계기록사항에 관한 증명서(가족관계기록사항에 관한 증명서가 없는 사람은 제외합니다)							수수료
								없 음
210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식 56		부양의무자 확인 공고

■ 보호시설에 있는 미성년자의 후견 직무에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2014.11.19.>

부양의무자 확인 공고

사진

3㎝×4㎝

미성년자 인적사항

성명

성별

남 · 여

연령

세

주소

특징

부양의무자, 그 밖의 보호자

성명

미성년자와의 관계

보호시설

시설명

대표자

보호개시일

년   월   일

소재지

후견인

성명

주소

참고사항

「보호시설에 있는 미성년자의 후견 직무에 관한 법률」 제4조에 따라 부양의무자 확인 공고를 하오니 부양의무자는 신고하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

특별자치시장· 시장·군수·구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식 57		피해아동 보호계획(변경)서

피해아동 보호계획(변경)서
Ⅰ. 아동 기본 정보
피해아동 (아동)	성명	성별 [ ]남 [ ]여	생년월일
주민등록주소지	연락처(집/휴대전화)
실거주지
아동학대 행위자 (보호자)	관계	성명	성별 [ ]남 [ ]여	생년월일
주민등록주소지	연락처(집/휴대전화)
실거주지
직업	월수입 원	생활 수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자	주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족유형	[ ]일반가정	[ ]부자가정(사별)	[ ]부자가정(이혼)	[ ]부자가정(가출)	[ ]부자가정(별거)
[ ]모자가정(사별)	[ ]모자가정(이혼)	[ ]모자가정(가출)	[ ]모자가정(별거)	[ ]미혼부가정
[ ]미혼모가정	[ ]미혼부모가정	[ ]친부+계모	[ ]친모+계부	[ ]친인척보호
[ ]친부+동거녀	[ ]친모+동거남	[ ]가정위탁	[ ]입양가정	[ ]시설보호
가족사항	관계	성명	생년월일	직업	동거여부
관계	성명	생년월일	직업
관계	성명	생년월일	직업
Ⅱ. 사건 및 조치 정보
사건개요 (피해아동)	신고접수일시	신고접수경로
[ ]112	[ ]129
[ ]행정전화	[ ]내방
신고접수내용
아동학대조사내용
사례판단결과 (중복체크 가능)
[ ]신체학대	[ ]정서학대	[ ]성학대	[ ]방임(방임유형 : )
사례판단 소견

보호계획	피해아동 조치계획
[ ] 보호체계 유지
[ ]사례관리 연계
[ ] 아동보호전문기관 [ ]드림스타트 [ ]읍·면·동서비스 연계 [ ] 희망복지원단 (아보전명: )
[ ] 보호조치(아동복지법 제15조)
[ ]1호 상담·지도 [ ]2호 친족에 의한 보호․양육 [ ]3호 가정위탁 [ ]4호 아동복지시설 [ ]5호 전문치료기관(아동보호전문기관)·요양소 [ ]6호 입양 [ ]기타 :	아동 양육상황 점검 주기	[ ] 개월
원가정 점검 주기	[ ] 개월
보호조치 일자
보호의뢰 기관	기관(시설)명: 기관(시설)종류:
[ ]응급조치 (아동학대처벌법 제12조)
[ ] 1호(제지)	[ ] 2호(격리)	[ ] 3호(보호시설 인도) (보호시설명:)	[ ] 4호(의료기관 인도) (병원명:)
응급조치 일시		응급조치자
[ ]피해아동보호명령(아동학대처벌법제47조)	[ ]임시보호명령
청구일자	[ ]	청구(결정)법원	[ ]
결정일자	[ ]
결정결과	인용[ ] 기각 [ ]
[ ]1호(퇴거·격리)	[ ]2호(접근금지)	[ ]3호(전기통신금지)	[ ]4호(보호위탁)
[ ]5호(치료위탁)	[ ]5의2호(상담·치료위탁)	[ ]6호 (가정위탁)
[ ]7호 (친권행사 제한·정지)	[ ]8호(후견인권한 제한·정지)	[ ]9호(의사표시 갈음결정)
아동학대행위자 조치계획
[ ]지속관찰
[ ]법적조치 및 관리
[ ]고발	[ ]고소	[ ]인지수사
사건담당 경찰서(검찰)	사건처리결과	[ ]수사중 [ ]내사종결 [ ]송치
[ ]긴급임시조치(아동학대처벌법 제13조)
[ ]1호(격리)	[ ]2호(접근금지)	[ ]3호(전기통신금지)
[ ]임시조치(아동학대처벌법 제14조,15조)
요청(신청)일자	[ ]
결정일자	[ ]
결정결과	인용[ ] 기각 [ ]	결정법원
[ ]1호(퇴거·격리)	[ ]2호(접근금지)	[ ]3호(전기통신금지)	[ ]4호(친권·후견인 제한,정지)
[ ]5호(상담·교육)	[ ]6호(의료기관 등위탁)	[ ]7호(유치장·구치소 유치)
[ ]친권 제한·상실(아동복지법 제18조)
[ ]친권행사 제한	[ ]친권상실
[ ]기타 (아동학대전담공무원이 조치하지 않은 경우)
[ ]타 시설 또는 쉼터입소 (시설 또는 쉼터명:)	[ ]가출	[ ]이 외 ( )
[ ]가정복귀
종료 법적 근거	[ ]아동복지법 제16조	[ ]아동학대처벌법 제47조
Ⅲ. 대상자 지원 정보
대상자 욕구 (욕구조사결과)	아동의 욕구(우선순위)
[ ]안전	[ ]건강	[ ]일상생활 유지	[ ]가족관계	[ ]사회적관계
[ ]경제	[ ]교육	[ ]고용	[ ]생활환경	[ ]법률 및 권익보장
[ ]기타( )
보호자의 욕구(우선순위)
[ ]안전	[ ]건강	[ ]일상생활 유지	[ ]가족관계	[ ]사회적관계
[ ]경제	[ ]교육	[ ]고용	[ ]생활환경	[ ]법률 및 권익보장
[ ]기타 ( )
대상자 지원 계획	개입필요 욕구·문제	단기목표	장기목표	서비스명
가정복귀 지원계획	[ ]상담 [ ]사례관리 연계 [ ]금품지급 [ ]기타 ※중복체크 가능
지원 내용
담당자소견
수립일		통보일
소속	직급(직위)	성명	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

서식 58		가정복귀 절차 및 사후관리 동의서(보호자용)

가정복귀 절차 및 사후관리 동의서

신청인

성명

생년월일

연락처

주소

대상 아동

성명

생년월일

연락처

주소

가정복귀 절차

및

사후관리

안내

「아동복지법」 제15조(보호조치)에 의거하여 아동이 분리보호된 경우 동법 제16조(보호대상아동의 퇴소조치 등)에 따라 아동의 가정 복귀 절차가 진행됩니다.

「아동복지법 시행령」 제21조의5(보호대상아동의 가정 복귀 결정)에 따라 가정 복귀 신청자는 아동보호전문기관의 장이 제공하는 다음의 상담·교육 및 심리치료에 참여하여야 하며 이를 거부하는 경우에는 아동을 가정으로 복귀시킬 수 없습니다.

- 가족관계 개선을 위한·상담·교육

- 양육기술 향상을 위한 상담 교육

- 아동학대 예방을 위한 인식 교육

- 그 밖에 아동의 복리향상을 위해 필요하다고 인정하는 상담 교육 및 심리치료

시·도 또는 시·군·구의 사례결정위원회의는 아동보호전문기관 등 아동복지시설의 장, 아동을 상담 치료한 의사의 의견을 들은 후 보호조치의 종료 또는 퇴소조치가 아동의 복리에 반하지 아니한다고 인정되면 심의를 거쳐 아동을 가정으로 복귀시킬 수 있습니다.

「아동복지법」 제16조의2(보호대상아동의 사후관리), 제28조(사후관리)에 근거, 가정복귀 이후 시·도 또는 시·군·구와 아동보호전문기관은 가정으로 복귀한 아동의 복지 증진과 아동학대의 재발 여부 확인을 위해 일정 기간 내 주기적인 가정방문, 유선상담 등을 실시합니다. 이때, 아동학대의 재발이 의심되는 경우 사례결정위원회의 심의를 거쳐 보호대상 아동의 가정 복귀 결정을 취소할 수 있습니다.

① 가정복귀 신청

아동의 친권자 또는 후견인이

아동이 위탁·입소 중인 쉼터  또는 시설 소재지 시･군･구에 신청

[구비서류]

･ 아동 가정 복귀 신청서

･ 양육계획서

② 세부 절차 진행

아동 의사 확인가정 복귀 기본요건 확인양육환경점검(심리평가 및 면담, 가정환경조사)가정 복귀 계획 수립가정 복귀 프로그램 진행가정환경 조사서 작성 및 시･군･구 제출

※ 약 3개월 이상 소요

③ 가정 복귀 결정 및 사후관리

시･군･구의 사례결정위원회 복귀 결정에 따라 아동 귀가 조치 및 사후관리

※ 단, 가정 복귀가 피해아동의
복리에 반한다고 판단되는 경우 가정으로 복귀하지 못하는 것으로 결정될 수 있음

신청인 및 대상아동 동의

□   가정복귀 절차와 사후관리 내용을 이해하였으며, 진행에 동의합니다.

년         월        일             신청인                 (서명 또는 인)

□   가정복귀 절차와 사후관리 내용을 이해하였으며, 진행에 동의합니다.

년         월        일              아동                  (서명 또는 인)

○ ○ 아동보호전문기관 귀하

서식 59		가정복귀 프로그램 이수 확인서(아동보호전담요원용)

제 202○ - ○○호

가정복귀 프로그램 이수 확인서

□ 가정복귀 프로그램 이수자 인적사항

아동	성명	생년월일	입소시설 소재지	입소시설명	비고
보호자	성명	생년월일	주소	아동과의 관계	비고

□ 가정복귀 프로그램 이수 기간 및 결과

일자	대상	진행기관	프로그램 내용

본 대상자는 가정복귀 프로그램 과정을 성실히 이수완료 하였음을 확인합니다.

직인

년   월   일

OO시장·군수·구청장

서식 60		가정환경 조사서(아보전용)

가정환경 조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
담당자				제출일자
아동 (귀가대상자)	성명				주민등록번호
	연령 만 ( )세				전화번호
	교육기관 명 학교 학년			기타
	보호조치 내용			보호조치 날짜
	보호시설 명
보호자 (귀가신청자)	관계	성명		생년월일	학력 및 직업
	주소				전화번호(휴대전화번호)
	소득(월수입) 원		생활수준 [ ]일반 [ ]수급자 [ ]차상위 [ ]저소득		주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족관계	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)		직업
	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)		직업
	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)		직업
※ 점검결과 내용에 따라 아래 해당하는 란에 √ 체크
아동 및 보호자 심신상태	[1.아동]
	1-1. 심리평가 및 면담 실시 결과 (심리정서상태)
	□ 실시 - 검사기관명 : - 검사일자 : - 관련 심리 평가자 소견 작성 : □ 미실시 (사유기재) / (미실시한 경우 1-2문항 체크하지 않음)
	1-2. 심리치료 진행 결과
	□ 실시 (아래내용 작성) - 치료기관명 : - 치료내용 : - 치료기간 : - 관련 심리치료 소견 작성(심리치료사 작성) : □ 미실시(사유기재)
	1-3. 신체건강상태 (질병 또는 장애 여부)
	□ 해당 없음 □ 질병 (질병명 : ) □ 장애 (장애유형 및 등급: )
	1-4. 가정 복귀 의사
	□ 있음 □ 없음 □ 확인불가 (사유)
	1-5. 보호시설에서 아동 적응상태
	□ 매우양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우불량
	[2. 보호자]
	2-1. 심리평가 및 상담 결과
	□ 실시 - 검사기관명 : - 검사일자 : - 관련 심리 평가자 소견 작성 : □ 미실시 (사유기재)
	2-2. 심리치료 실시 여부
	□ 실시 (아래내용 작성) - 치료기관명 : - 치료내용 : - 치료기간 : - 관련 심리치료 소견 작성(심리치료사 작성) : □ 미실시(사유기재)
	2-3. 신체건강상태 (질병 또는 장애여부)
	□ 해당 없음 □ 질병 (질병 명 : ) □ 장애 (장애유형 및 등급: )
	2-4. 가정 복귀 의사
	□ 있음 □ 없음
양육 환경	[1. 보호자 요인]
	1-1. 가정복귀 프로그램 이수 내용 및 결과
	□ 이수 - 프로그램 진행기간 : □ 미이수 (사유작성)
	1-2. 가정복귀 프로그램 참여의지 및 태도
	□ 매우양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우불량
	1-3. 검찰처분·법원 명령 결정에 따른 이행 결과
	□ 검찰처분 또는 법원 명령 결정 없음 □ 검찰처분 또는 법원 명령 결정 있음 - 결정내용 : - 이행내용 :
	1-4. 보호자가 학대가 발생했던 당시와는 달리 긍정적으로 변화된 내용
	긍정적 변화 내용 기재
	1-5. 양육 계획
	- 교육계획 · 교육기관 (학교, 어린이집, 유치원 등) : · 등,하원(교) 계획 : · 방과 후 계획 : - 아동이 질병이 있는 경우 치료 계획 :
	1-6. 다른 보호자 여부
	□ 가정 내 아동 양육을 지원할 수 있는 보조 양육자 있음 - 다른 가족구성원들의 아동과 함께 생활하는 것에 대한 의사 확인 □ 가정 내 아동 양육을 지원할 수 있는 보조 양육자 없음
	[2. 환경 요인]
	2-1. 가정 내 청결 상태(※ 사진 필수 첨부)
	□ 매우양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우불량
	2-2. 양육 환경 조성 정도
	□ 매우양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우불량
종합 소견	공공연계 사례회의 결과 및 담당자 소견 (가정환경 확인 위해 파악 및 수집한 모든 자료 첨부)

서식 61		아동학대 신고의무자를 위한 아동학대 의심 체크리스트

아동학대 신고의무자를 위한 아동학대 의심 체크리스트
연번	체크항목	체크란(√)
1	사고로 보이기에는 미심쩍은 멍이나 상처가 발생한다.	예 □	아니오 □
2	상처 및 상흔에 대한 아동 혹은 보호자의 설명이 불명확하다.	예 □	아니오 □
3	보호자가 아동이 매를 맞고 자라야 한다는 생각을 갖고 있거나 체벌을 사용한다.	예 □	아니오 □
4	아동이 보호자에게 언어적, 정서적 위협을 당한다.	예 □	아니오 □
5	아동이 보호자에게 감금, 억제, 기타 가학적인 행위를 당한다.	예 □	아니오 □
6	기아, 영양실조, 적절하지 못한 영양섭취를 보인다.	예 □	아니오 □
7	계절에 맞지 않는 옷, 청결하지 못한 외모를 보인다.	예 □	아니오 □
8	불결한 환경이나 위험한 상태로부터 아동을 보호하지 않고 방치한다.	예 □	아니오 □
9	성학대로 의심될 성 질환이 있거나 임신 등의 신체적 흔적이 있다.	예 □	아니오 □
10	나이에 맞지 않는 성적 행동 및 해박하고 조숙한 성지식을 보인다.	예 □	아니오 □
11	자주 결석하거나 결석에 대한 사유가 불명확하다.	예 □	아니오 □
12	필요한 의료적 처치 혹은 필요한 아동에게 예방접종을 실시하지 않는다.	예 □	아니오 □
13	보호자에 대한 거부감과 두려움을 보이고, 집(보호기관)으로 돌아가는 것에 대해 두려워 한다.	예 □	아니오 □
14	아동이 매우 공격적이거나 위축된 모습 등의 극단적인 행동을 한다.	예 □	아니오 □
15	“아동학대의심 체크리스트” 1~14에 해당되지는 않지만 그 외의 학대로 의심되는 경우 (학대 의심 상황 : )	예 □	아니오 □
1개 문항 이상 “예”로 체크된 경우, 아동학대를 의심해 볼 수 있는 상황입니다. 아동학대가 “의심”되면 아동학대신고전화 112로 즉시 신고해 주시기 바랍니다.

2024년 아동보호서비스 업무 매뉴얼

발 행 월:	2024년 4월
발 행 처:	보건복지부 아동복지정책과 http://www.mohw.go.kr