【서식 1】

2021년 경기도 협동조합 공유ㆍ협업모델 지원사업
분 야	√	공유개발				공유마케팅				공유네트워크
사업기간	2021. 4. 1. ~ 11. 30.
사업개요 (요약)
사업비	총사업비				보조금				자부담
	천원				천원				천원
	100%				%				%
협업사업 (지원이력)	협업분야		사 업 명				기관		연도		금액
사업총괄 (대표자)	성 명						전 화
	조합(기업)명						핸드폰
	직 위						이메일
실무자	성 명						전 화
	조합(기업)명						핸드폰
	직 위						이메일
개인(기업)정보 수집 · 활용에 동의합니다.
위와 같이 『2021년 경기도 협동조합 공유협업모델 지원사업』을 신청합니다. <제출서류> 1. 사업신청서(협력조직 및 협동조합 현황 포함) 1부. 2. 사업계획서 1부. 3. 개인(기업)정보 수집ㆍ활용 동의서 1부. 4. (해당기업) 사업추진실적 성과분석표 1부. 5. 사업추진 소요예산 견적서(50만원 이상) 6. 설립신고(인가)서ㆍ사업자등록증 사본, 법인등기부등본 각 1부. 7. 지방세 및 국세 납세증명서 각 1부. 8. (해당기업) 소상공인확인서 및 사업자등록증명 각 1부. 2021 년 1 월 일 대표자 : 대표법인명/대표자명 (직인) 경 기 도 지 사 귀하

[붙임 1]  협력조직 현황  *소상공인협동조합의 경우, ‘협동조합명→기업명’, ‘조합원수→직원수’로 변경하여 기재

협력조직 현황
협동조합명	대표자명		조합원 수
000 협동조합	설립일자		사업자등록번호
	업 종		법인등록번호
	주 소
	사무실전화		대표자 핸드폰
협동조합명	대표자명		조합원 수
	설립일자		사업자등록번호
	업 종		법인등록번호
	주 소
	사무실전화		대표자 핸드폰
협동조합명	대표자명		조합원 수
	설립일자		사업자등록번호
	업 종		법인등록번호
	주 소
	사무실전화		대표자 핸드폰
협동조합명	대표자명		조합원 수
	설립일자		사업자등록번호
	업 종		법인등록번호
	주 소
	사무실전화		대표자 핸드폰
협동조합명	대표자명		조합원 수
	설립일자		사업자등록번호
	업 종		법인등록번호
	주 소
	사무실전화		대표자 핸드폰

[붙임 2]  개별 협동조합(기업) 현황

협동조합 (기업)명					대표자
법적형태	법인등록번호			사업자등록번호					설립연도
재무현황	출 자 금	원			매 출 액		원
설립목적
조직현황	-조합원 수, 근로자 수, 조직도 등
주요연혁
주요사업 내용	-주요 생산(판매)제품 및 서비스 등 품목을 간략하게 기재
최근 3년간 보조금 지원내역 (정부, 지자체, 공공기관)	사업기간		사 업 명			지원금액		지원부서			비고

【서식 2】

2021년 협동조합 공유ㆍ협업모델 지원사업 추진계획서

① 실현가능성

□ 사업현황  (협업사업의 필요성 및 추진목적 등을 구체적으로 기재)

○

○

○

□ 추진계획  (사업명, 사업목표, 세부 추진내용, 실행방안 등을 구체적으로 기재)

○

○

○

□ 추진일정

사업명	세부사업	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월
협동조합 홍보	홍보 기획
	홍보 자료수집
	홍보물 디자인 및 제작
	홍보물 배포

② 공유협업성

□ 공유협업계획 (조합 간ㆍ조합원 간 관계와 결속력, 운영체계 등을 구체적으로 기재)

○ 조직 구성도  (도식화하여 작성)

○ 협업조직(간) 역할 분담

(협)조합/기업명	직위	성명	역 할	주요경력

○ 사업추진 시 갈등관리 해결방안

-

-

-

③ 예산배분의 적정성

□ 사업비 세부내역

협업 분야	비 목	세부내역 (산출기초)	금액 (천원)
			계	보조금	자부담
총 계			13,640	12,000	1,640
공유개발	소 계		12,000	12,000
	개발비	브랜드 네이밍 및 디자인 5,000천원 × 1식	5,000	5,000
		시제품 개발 7,000천원 × 1식	7,000	7,000
공유마케팅	소 계		1,640		1,640
	홍보비	상품안내 브로슈어 제작 1천원 × 1,000부	1,000		1,000
	인건비	박람회 부스 운영인력 인건비 10,000원×8시간×2명×4일	640		640

*자부담은 의무부담률 10% 이상으로 편성

④ 효과성

□ 기대효과 (원가절감, 일자리창출, 사회적가치 등 지표 및 시너지 효과 등을 기재)

○

○

○

⑤ 성장가능성

□ 발전방안 (동 사업을 통한 발전가능성과 지원종료 후 자립화 계획 등을 기재)

○

○

○

【서식 3】

2021년 경기도 협동조합 공유협업모델 지원사업

개인(기업)정보 수집ㆍ활용 동의서

개인(기업)정보의 수집 및 이용 목적

- 협동조합 공유협업모델 심사에 정보 활용

- 경기도의 각종 정보제공 및 사업안내

개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	ㆍ인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본적 개인정보 ㆍ업체명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	관공서
개인(기업)정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	사업수행 결격사유 등 조회 확인
제공되는 개인(기업)정보 항목	ㆍ제공자의 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 ㆍ업체명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

※ 개인(기업)정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인(기업)정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업)정보수집 및 활용에 동의함.

2021 년   1 월      일

성명 :                  (서명 또는 날인)

경 기 도 지 사  귀하

※ 신청서 및 사업계획서에 기재된 개인(기업) 모두 제출(해당 안내 문구는 작성 후 삭제)

【서식 4】

지방보조금 사업추진실적 성과분석표

□ 사업개요

○ 대표법인(참여법인 포함) :

○ 사 업 명 : 경기도 협동조합 공유ㆍ협업모델 지원사업

-

○ 사업기간 : 20   .   . ~ 20   .   .

□ 사업내용 및 추진실적

세부사업	추 진 계 획	추 진 실 적

※ 계획 및 실적, 사업량, 참여인원 등 기재

○ 사업비 집행결과

(단위 : 원, %)

구 분	계 획 액	실 제 집 행				집행잔액	이 자 발생액	비 고
		예산액(교부액)		지출액(집행액)
		금 액	비율	금 액	비율
계	0	0		0		0	0
보조금
자부담

※ 보조금 교부시 제출․승인된 사업실행계획서를 기준으로 총사업비, 집행액과 집행잔액 작성

□ 사업추진성과

○

○

○

※ 단체회원 또는 외부단체의 참여정도, 사업에 대한 홍보실적, 투입 대비 산출의 비교분석, 사업완료에 따른 사회적 파급효과 등의 내용이 포함되도록 구체적으로 작성