2023년

가사･간병

방문지원사업

안내

부록

1

관련서식

관련서식

부록1

서식번호	서식명	페이지
서식 제1호	사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	106
서식 제1-1호	사회서비스이용권(가사․간병 방문지원사업) 발급 신청 위임장	109
서식 제2호	사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서	110
서식 제2‑1호	사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서	111
서식 제2‑2호	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서	112
서식 제3호	제공인력 카드 발급(재발급) 신청서	113
서식 제4호	개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서(제공인력)	114
서식 제5호	사회보장급여(결정(적합), 결정(대상제외), 변경･정지･중지･상실)통지서	115
서식 제5‑1호	가사･간병 방문지원 서비스 이용 안내문	121
서식 제6호	이의신청서	123
서식 제7호	사회서비스 제공자 등록신청서	124
서식 제7‑1호	가사･간병 방문지원사업 운영 계획서	127
서식 제8호	사회서비스 제공자 등록대장	129
서식 제9호	사회서비스 제공자 등록증	131
서식 제10호	사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서	132
서식 제11호	사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서	133
서식 제12호	사회서비스 제공자 폐업･휴업 신고서	134
서식 제13호	사회서비스 제공자료 이관/자체보관 신청서	135
서식 13-1호	사회서비스 제공자료 이관 목록표	137
서식 13-2호	사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표	138
서식 제14호	사회서비스 제공자 지위승계 신고서	139
서식 제15호	가사･간병 방문지원 서비스 제공기록지	141
서식 제16호	원거리 교통지원금 (적용･적용변경･적용중단) 신청서	142
서식 제17-1호	사실 확인서(청구비용 사전심사)	143
서식 제17-2호	사실 확인서(현장조사)	144
서식 제18호	청구비용 재검토 신청서	146
서식 제19호	실시간 미결제 사유서	147

[제1호 서식]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2023.1.1>	(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	지원대상자와의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주	비고(사유)
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 * 부모급여(보육료) 지원 포함	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 만 0~1세 아동은 부모급여(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다. * 만 0세 아동의 경우 부모급여(보육료) 자격 신청 시 부모급여 차액이 지급되므로 반드시 계좌정보를 작성해주시기 바랍니다. * 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
[ ]가사․간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 단축형 [ ] 기본형 [ ] 확장형) ※ 기본형/확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(3쪽 중 2쪽)
	[ ] 장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화				[ ] 학교생활
				[ ] 직장생활				[ ] 취약가구
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)				[ ] 거주지 이전
				[ ] 나머지 가족의 사회생활				[ ] 조손가정 (19세 미만)
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)				[ ] 기타
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
	[ ]첫만남이용권	지원대상자		출생정보		[ ] 국외출생 [ ] 복수국적
		지급방식	[ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동 등)
		카드정보 (국민행복카드)	보호자(카드 보유자)
			[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민 [ ] 신한
			※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일			년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
		신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]

(3쪽 중 3쪽)
추가제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제1-1호] ■ 사업운영 자체 서식<적용 2023.1.1.>
사회서비스이용권(가사 ․ 간병 방문지원사업) 발급 신청 위임장
수임자	성명(한자) ( )					생년월일
	주소
	위임자와의 관계 의					전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제9조에 따라 사회서비스이용권의 발급 신청에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 (서명 또는 인)					생년월일
	주소			전화번호
년 월 일
			위임자(본인) :		(서명 또는 인)
업무 담당자 확인사항		위임자와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류						수수료 없 음
유 의 사 항
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 발급받게 한 자 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

[서식 제2호]
■ 사업운영 자체 서식 <적용 2018.1.1.>
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)	주민등록번호
대리인	성명(한글)	생년월일	대상자와의 관계
미성년자 발급동의서	① 징구 ② 미징구	※ 만14세미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청 구분	□ 신규 □ 재발급	재발급사유	□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)	대상자와의 관계： ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
성명	생년월일	전화번호	‑
수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
자택	□□□□□	전화번호	‑
직장	□□□□□	전화번호
본인 부담금 환급 계좌	예금주		은행명	계좌번호
＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문･주간보호), 장애인활동지원, 가사 ․ 간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장	귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복 카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[서식 제2‑1호]
■ 사업운영 자체 서식 <적용 2016.11.30.>
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	‑
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
한국사회보장정보원장			귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[서식 제2‑2호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2023.1.1.>

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? ‑ 제공항목：성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 ‑ 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인 ‑ 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) ‑ 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국 [ ] 하나은행	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드	KB국민카드 [ ] KB국민카드 [ ] 전북은행	[ ] 신한카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드, KB국민카드, 신한카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：만19세이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[서식 제3호]
■ 사업운영 자체 서식 <적용 2022.1.1.>
제공인력 카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자 (제공 인력)	성명(한글)					주민등록번호
	전화번호		휴대폰번호			이메일
제공 기관	기관명
	담당자명					전화번호
	주소 □□□□□
신청 카드	발급구분	□ 신규 □ 재발급		재발급사유		□ 분실 □ 훼손 □ 기타
	신청사업	□ 장애인활동지원 □ 가사･간병방문 □ 산모･신생아 건강관리 지원
카드 수령지	수령지	□ 제공기관 □ 직접입력				※ 제공기관 이외의 장소에서 카드를 수령하고자 할 경우 ‘직접입력’을 선택하고 수령주소 작성
	주소 □□□□□
	수령인성명		전화번호			휴대폰번호
년 월 일
신청인 (제공인력)					(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장							귀하

[서식 제4호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2021.1.1.>

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서(제공인력)

본 기관(특별자치시･도, 시･군･구, 보건복지부 및 한국사회보장정보원)은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ ｢개인정보보호법｣ 등에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보

□ 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰번호), 이메일, 예금계좌

□ 개인정보 수집 및 이용･제공 근거

○ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제10조(신청에 따른 조사), 같은 법 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 같은 법 시행규칙 제3조(사회서비스이용권의 발급 신청)/제6조(서비스 이용권의 기재사항)

○ ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용) 및 제17조(개인정보의 제공)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인

○ 서비스 제공을 위한 제공인력 카드 제작 및 배송

○ 사회서비스 관련 각종 안내문 발송 또는 전송

○ 사회서비스 관련 만족도 등 조사

○ 정부 재정일자리 지원사업 현황 관리

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

○ 사회서비스 품질평가에 관한 업무

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 제공인력 퇴사 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○  상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공하는 제공인력 카드를 발급 받을 수 없음을 알려 드립니다.

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 별도 동의(｢개인정보 보호법｣ 제24조 제1항 관련)

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호
위 고유식별정보 수집에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 별도 동의(｢개인정보 보호법｣ 제18조 제2항 관련)

○  상기 목적을 위하여 수집한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

□ 사회서비스 관련 만족도 조사 기관

□ 사회서비스 제공인력 카드(실물카드) 제작, 배송 기관

□ 중복수혜, 부정수급 확인 등과 관련한 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 정부 재정일자리 사업 관련기관

위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인)：             (서명)

(필요시) 법정대리인：                 (서명)         연락처:

[제5호 서식]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식] <개정 2023.1.1.>

(3쪽 중 1쪽)

[ ] 결정(적합) [ ] 결정(대상제외)

사회보장급여                                  통지서

[ ] 변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

주  소

신청내용

신청구분

급여ㆍ서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사ㆍ심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수			점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원		활동지원급여	월 원
				특별지원급여	월 원
				긴급활동지원	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사ㆍ간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모ㆍ신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」제37조에 따라  활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터‘여성청소년 보건위생물품 지원사업’구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인 , 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관ㆍ관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법ㆍ부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업, 가사ㆍ간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스·발달장애인 부모 상담 지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 발달장애인 부모 상담 지원사업은 1인당 12개월 지원을 기본으로 하며, 예외적으로 1회(12개월) 연장하기 위해서는 서비스 종료 최소 1개월 전에 해당 시ㆍ군ㆍ구에 연장을 요청해야 하며, 지원 연장여부와 상관없이 대상자로 선정되어 서비스를 제공받은 후 서비스가 종료된 자는 종료일로부터 2년간 서비스 재이용이 불가합니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에 신청하여야 합니다.

- 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문ㆍ검사요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

- 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시ㆍ군ㆍ구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(3쪽 중 2쪽)
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여･서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득ㆍ재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경･정지･중지･상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득ㆍ재산ㆍ임대차계약ㆍ근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망ㆍ출생ㆍ현역입대ㆍ교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전ㆍ출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(기초생활보장 수급자의 경우 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산하여 60일을 초과하여 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람, 장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부ㆍ기피ㆍ방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 2개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 96개월이 되는날) [ ] 영아수당 수급연령 초과(생후 24개월이 되는달) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득ㆍ재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 3쪽)

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감을 말함)에게, 시ㆍ도지사 또는 시ㆍ도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장ㆍ군수ㆍ구청장을 거쳐 시ㆍ도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담 당 자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제5‑1호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2023.1.1.>

☞ 사회보장급여(결정(적합),결정(부적합),변경･정지･중지･상실)통지서의 별지 안내문

가사･간병 방문지원 서비스 이용 안내문

1.  바우처 자격 결정통지를 받은 이용자는 제공기관 정보를 참조하여 본인이 직접 제공기관을 선택하여 계약을 체결해야 합니다.

‑  제공기관은 이용자의 주소지에 상관없이 광역 지자체 내 등록된 어느 기관이나 선택하여 서비스를 신청할 수 있습니다.

2.  이용자는 정해진 본인부담금을 서비스 이용 전까지 한국사회보장정보원 지정계좌에 납부해야 합니다.

3.  서비스 제공자는 ‘요양보호사’ 국가자격을
소지한 제공인력 입니다.

4.  바우처 서비스 지원기간과 서비스 시간은 아래와 같습니다.

‑  제공기관과 협의가 된 경우, 서비스 요일･일일 서비스 시간 등을 조정할 수 있습니다.

지원기간 및 시간

□ 월 24시간    □ 월 27시간   □ 월 40시간

‑ 방문요일：주(    )회, △, △, △ 요일

‑ 방문시간：1일 최소 2시간 이상

* 일요일, 공휴일(국경일, 명절, 선거일), 근로자의 날은 휴무 원칙

5.  정부 바우처로 제공하는 표준 서비스는 아래와 같습니다.

* 서비스 내용 관련 구체적인 서비스 제공 범위는 표준서비스의 취지를 벗어나지 않는 범위 내에서 제공기관과 이용자 간 계약에 따라 정한다.

바우처 표준 서비스

목욕보조

배변보조

옷입기･몸단장 보조

식사도움

체위변경

재활용운동 보조

청소, 세탁, 취사

양육보조

외출동행

정서지원

응급대응

표준서비스에 포함되지 않는 서비스(예시)

이용자 주생활 공간 이외 청소

‑  다른 가족 방･화장실, 공용 공간(현관, 서재, 드레스룸, 베란다, 창고, 유리창, 마당 등), 수납공간(싱크대, 냉장고, 장롱, 찬장, 신발장 등), 기타 비일상적인 집안 대청소

이용자 의류 등 이외 세탁

‑  다른 가족 빨래, 고가의류, 대형 빨래(침구, 커튼, 신발류, 가방류, 부피 큰 계절 옷, 묵은 빨래 등)

이용자 이외 가족･친지 식사 준비, 자택 외 다른 장소에서의 식사준비, 잔치음식, 저장식품(김치･장류･장아찌 등), 차 접대 수준을 넘는 손님 접대

기타

‑ 부피가 크거나 무거운 가구/물건 옮기기

‑ 다른 성인 가족 돌보기

‑ 운전 대행

‑ 애완동물 돌보기 등

6.  이용자와 종사자는 서로 인격을 존중하고 신뢰하여야 하며, 더 좋은 서비스를 받고 제공하기 위해 다음과 같은 사항을 꼭 지켜주시기 바랍니다.

이용자 준수사항

□ 이용자는 제공인력의 인격과 전문성을 존중해야 합니다.

□  이용자는 서비스 표준 및 계약 내용의 범위를 벗어나지 않는 범위 내에서 서비스를 요청하셔야 합니다.

□  이용자가 제공인력에게 서비스를 요청할 때에는 명확하고 구체적이며 정중하게 요청하셔야 합니다.

□ 제공인력에게는 공식적인 호칭(요양보호사님 등)을 사용하시기 바랍니다.

□ 욕설, 신체적 폭력 등 인격을 무시하는 발언이나 행동을 하여서는 안됩니다.

※ 구타 등 신체적 폭력을 행할 경우 서비스 이용 중지는 물론, 민･형사상 처벌대상이 될 수 있습니다.

	<언어･신체적 폭력의 범주>
• (언어적폭력) 욕설, 협박, 위협 등 * “야.”, “어이.” 등은 인격을 무시하는 호칭으로 들릴 수 있습니다. • (신체적폭력) 밀기, 멱살잡기, 붙잡기, 뺨때리기, 깨물기, 침 뱉기, 목 조르기, 물건 던지기, 주먹이나 발로 차기, 칼 겨눔, 찌름 등 치명적인 수준의 행위 등

□  제공인력에게 성적 수치심을 주는 성희롱이나 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니 됩니다. 특히 불필요한 신체적 접촉이나 과도한 노출, 성적 농담 등으로 불쾌감을 주는 행위도 성희롱에 속합니다.

※  이용자 및 그 가족의 성희롱 행위가 밝혀지는 경우 해당 제공인력은 서비스 제공을 거부할 수 있으며, 정도에 따라 서비스 이용 자격 박탈, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 등에 의해 처벌받을 수 있습니다.

	<성희롱･성폭력 행위의 범주>
• (시각적성희롱) 음란한 사진･출판물, 성적인 몸짓, 과도한 신체 노출 • (언어적성희롱) 음담패설, 성적인 행위를 암시하는 말이나 농담 • (신체적성희롱) 성적 접촉, 포옹, 애무, 추행, 강간 • (기타) 음란물 보여주기나 함께 보자는 권유, 데이트나 교제 강요, 술자리 시중 요구 등 기타 사회통념상 성적 굴욕감 또는 혐오감을 느끼게 할 수 있는 언어나 행동 등

⑦ 계약에서 정한 바에 따라 시작 시각과 종료 시간을 지켜주시기 바랍니다.

[서식 제6호]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제12호서식] <개정 2023.1.1.>

이의신청서

처리기간			별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
대리 신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용				[ ] 선정 [ ] 보장변경/중지/정지/상실 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조,「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초연금법」제22조,「장애인복지법」제84조,「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동 복지지원법」제38조,「아동수당법」제19조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원 처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금, 장애인연금, 장애수당, 아동수당 관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)							수수료 없음
안내사항
1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장(교육급여의 경우 시·도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후활동지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일(단, 부득이한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제7호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인･단체는 대표자)					주민등록번호
		법인･단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비ㆍ비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	1. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류･내용, 인력, 시설･장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고,「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 "한국사회보장정보원"이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다. * ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧ ･ ⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성				▶	접 수
									▼
						서면 심사 및 실제 조사
									▼
						검토 및 결재
									▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

(3쪽 중 제3쪽)
지역사회서비스(세부사업명: ) 개요서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.
작성기준	[ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( )
서비스 제공내용	기본서비스
	부가서비스
서비스 단가 및 산출근거	구분	단가	산출근거
	기본서비스
	부가서비스
서비스 제공주기 및 시간	[ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분			서비스 제공기간

[서식 제7‑1호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2015.2.1.>

가사･간병 방문지원사업 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요

기관명			사업자등록번호
제공기관 장			제공기관 소재지
사 업 명			사업코드
제공기관 유형	영리 / 비영리		바우처사업 시작연도
서비스제공지역	○ 시･도：	○ 시･군･구： ※ 사업을 수행하고자 하는 시･군･구를 모두 명시 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구 .

※ 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력 현황

○ 제공기관의 장(대표자)

성 명	생년월일	주소	등록기준지(종전, 본적지) (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부(법인인 경우)

성 명	생년월일	법인상 직위	주소	등록기준지(종전, 본적지) (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 관리책임자：00명

성명	생년월일	기관 내 직위	경력 및 자격

○ 제공인력：00명

성명	생년월일	근로계약 체결 여부	자격교육 이수 현황		경력사항
			요양보호사 자격 취득일	기타 국가/공인자격	근무지	근무기간	업무내용
		○
		×

3. 시설확보 현황

○ 서비스 유형：재가방문서비스

구분	면적	자가	임차	소재지 주소 등
사무실	㎡

추가확보 시설	사용목적	규모	시설관리 기본정보(주사업장 이외 소재 시설인 경우)
	*예시(교육장, 실습실 등)	㎡	기관명
			소재지
			담당자		연락처

4. 필수장비 확보현황

구분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기* (보유/계획)	사무집기	기타
확보여부					/

* 단말기의 경우 보유현황 및 없다면 보유계획(or 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	대표자	소재지	역 할	연락처

* 협약서 등 첨부

[서식 제8호]
■ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ [별지 제4호서식] <개정 2015.8.31.>
사회서비스 제공자 등록대장
							(앞쪽)
사회서비스 제공자	기관명				사업자등록번호(고유번호)
	서비스 종류		등록 신청일		등록 결정일
	소재지
	폐업일				폐업 사유
신청인 (대표자)	성명(법인･단체의 경우 대표자)				주민등록번호
	법인･단체명				법인등록번호
	전화번호		팩스번호		전자우편주소
	주소
시설	시설 면적
설비	사무실			설비･비품
자격	기관장	성명		자격		경력
	관리책임자	성명		자격		경력
인력	제공인력 명
비고

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
변경사항
연 월 일	구 분 (변경내용)	세부 변경내용	신청인	기록자 □

[서식 제9호]

■ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2015.8.31.>

등록번호 제     호

사회서비스 제공자 등록증

1. 기관명：

2. 서비스 종류：                         (세부사업명：             )

3. 법인･단체명：

4. 대표자 성명：

5. 기관장 성명：

6. 소재지：

7. 사업자등록번호(또는 고유번호)：

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자로 등록되었음을 확인합니다.

년         월         일

시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]

[서식 제10호]
■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서
접수번호		접수일		처리기간	20일
사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
소재지	등록번호
전화번호	팩스번호	전자우편주소
신청인	성명(법인･단체는 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	전화번호
변경신청 내용	변경신청할 등록사항	변경 전	변경 후
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증	수수료 없음
작성방법
* 변경신청할 등록사항은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 별지 제1호서식에 따른 등록사항입니다. ① 서비스 종류 ② 신청인(대표자)：성명(법인･단체는 대표자), 주민등록번호, 법인･단체명, 법인등록번호, 주소, 전화번호 ③ 기관명 ④ 소재지：주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소 ⑤ 설립구분 ⑥ 시설기준：시설면적, 설비･비품 ⑦ 인력기준：기관장 및 관리책임자 수, 제공인력 수 ⑧ 기관장：성명, 자격, 경력 ⑨ 관리책임자：성명, 자격, 경력 ⑩ 지급계좌：예금주, 은행명, 계좌번호
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 재발급 * 등록증 기재사항 변경시	□	등록증 수령 * 등록증 기재사항 변경시
신청인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제11호]
■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2020.3.10.>
사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
제공자	기관명	사업자등록번호
신청인 (대표자)	성명(또는 법인명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소	전화번호
신청내용	등록번호	등록일
재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	사회서비스 제공자 등록증(손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	검토 및 결재	□	등록증 재발급	□	등록증 수령
신청인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제12호]
■ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ [별지 제6호서식] <개정 2015.8.31.>
사회서비스 제공자	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
※ 아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
① 신고인 (대표자)	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
③ 폐업일･휴업기간 (예정일･예정기간)	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
④ 폐업･휴업 사유
⑤ 연락처 (폐업･휴업 후)	성명	주소
전화번호	휴대전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업･휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다) 1부 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다)
작성방법
① 신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 주소 및 전화번호를 적습니다. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. ③ 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ④ 폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다. ⑤ 폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다.
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신고인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제13호] ■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료	[ ]이관 [ ]자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	3일
① 신청인	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
페업일		휴업기간
③ 자체보관 계획
보관기간
보관장소
보관책임자	성명	전화번호
④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수
구분	이관-( )명( )매, 망실 및 훼손-( )명 ( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류
2. 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료
3. 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료
4. 그 밖에 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류
5. 제1호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서
⑤ 사회서비스 제공자료의 인계･인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명
전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조제5항 및 제7항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자료 [ ] 이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부 서류	1. 사회서비스 제공자료 이관 목록표 1부(부표 1) 2. 사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부(부표 2) 3. 자체보관계획서 1부(사회서비스 제공자료를 직접 보관하려는 경우로만 한정합니다)									수수료 없 음
주) 시장･군수･구청장은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우에는 별지 제6호의2서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한, 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작성방법 및 유의사항
<작성방법> 1. 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. ① 신청인의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 전화번호 및 주소를 적습니다. 3. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 등록번호, 전화번호 및 소재지, 폐업일 또는 휴업기간을 적습니다. 4. ③ 자체보관을 신청하는 경우에는 휴업기간 동안의 보관책임자(대표자 또는 관리책임자)를 적습니다. <유의사항> ※ 시장･군수･구청장에게 사회서비스 제공자료의 이관을 신청하는 경우, 실제로 이관되는 자료의 수량이 “④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량”에 기재된 사항과 일치하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성		□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인			처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)

[서식 제13-1호] ■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 1] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다) 1. 총계란에만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[서식 제13-2호] ■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 2] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다) 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[서식 제14호]
■ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ [별지 제7호서식] <개정 2020.3.10.>
사회서비스 제공자 지위승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
승계하는 사람	성명(법인･단체의 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	법인등록번호
주소	전화번호
승계받는 사람	성명(법인･단체의 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	법인등록번호
주소	전화번호
사회서비스 제공자	기관명		기관장
서비스 종류	(세부 사업명： )	등록번호
소재지		전화번호
승계일		승계 사유	［ ］영업 양도･양수 ［ ］상속 ［ ］그 밖의 사유( )
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도･양수의 경우 1) 양도･양수 계약서 사본 등 양도･양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2) 양도인의 인감증명서 1부. 다만, 양도인의 행방불명(｢주민등록법｣상 무단전출을 포함합니다) 등으로 양도인의 인감증명서를 첨부하지 못하는 경우로서 시장･군수･구청장이 사실확인 등을 통하여 양도･양수가 이루어졌다고 인정할 수 있는 경우 또는 양도인과 양수인이 신고관청에 함께 방문하여 신고를 하는 경우에는 인감증명서를 제출하지 않을 수 있습니다. 나. 상속의 경우：｢가족관계의 등록 등에 관한 법률｣ 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우：지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	결격사유 등 검토	□	결 재	□	등록증 발급
신고인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용고지 및 가중처분 대상기관 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제23조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 행정처분을 받았다는 사실과 행정처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 일자	행정처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일자	｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 ‘처분받은 일자’란에 “없음”이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 양도･양수신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제22조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명		(서명 또는 인)
					주소
양수인					성명		(서명 또는 인)
					주소

[서식 제15호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2017.1.1.>

가사･간병 방문지원 서비스 제공기록지

이 용 자		생년월일		서비스 구분	□ 간병서비스 □ 가사서비스 □ 간병+가사서비스
제공인력		제공기관		제공시간	□ 월 24시간(△,△,△ 요일) □ 월 27시간(△,△,△ 요일) □ 월 40시간(△,△,△ 요일)

제공 일자 서비스내용	’22. . .	’22. . .	’22. . .	’22. . .	’22. . .	’22. . .
시작시간	00:00
종료시간	00:00
① 목욕보조
② 배변보조
③ 옷입기보조
④ 식사도움
⑤ 체위변경
⑥ 재활운동보조
⑦ 청소
⑧ 세탁
⑨ 취사
양육보조
외출동행
말벗
기타 (필요시, 직접기재)
특이사항 (이용자상태 또는 서비스 제공계약 관련 특이사항)
이용자 확인서명

* 당일 제공한 서비스 해당란에 ‘○’ 표시 또는 직접 기재(제공하지 않은 서비스는 공란 처리)

[서식 제16호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2023.1.1.>

원거리 교통지원금 (□ 적용, □ 적용변경, □ 적용중단) 신청서

이용자

(수급자)

성명

생년월일

주민등록 주소지

전화번호

제공기관

기관명

소재지

전화번호

제공인력

성명

생년월일

주민등록 주소지

전화번호

□ 적용

지원 기준	지원액	비고
□ 이용자‑제공인력 간 이동거리 3㎞ 이상~10㎞미만 □ 이용자‑제공인력 간 이동거리 10km 이상	6,000원/회(일) 9,000원/회(일)

□ 적용
변경

적용변경 사유	사유 발생일자	비고
□ 이용자‑제공인력 간 이동거리 10㎞이상→10미만㎞미만 □ 이용자‑제공인력 간 이동거리 10㎞미만→10미만㎞이상 □ 기타( )

□ 적용
중단

적용중단 사유	사유 발생일자	비고
□ 이용자 주소지 변경 □ 제공인력이 이용자와 3km 미만 지역에 거주 □ 기타( )

상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 적용(적용중단)을 신청합니다.

20  .     .     .

제공기관  대표                      (서명 또는 인)

특별자치도지사･특별자치시장･시장･군수･구청장	귀하

담당 공무원 확인사항

제공인력･이용자 간 이동거리에 따른 적용 여부 및 지원금 결정

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제17-1호]

■ 사회서비스 전자바우처 부정수급 관리 지침 자체 서식 사실확인서(청구비용 사전심사) <적용 2022.8.>

사실 확인서

□ 확인 내용

ㅇ

□ 첨부자료 목록

ㅇ

20  년     월     일

제공기관명：

사 업 명：

기 관 장：                 (서명 또는 인)

작 성 자(직책)：            (서명 또는 인)

한국사회보장정보원장 귀하

[서식 제17-2호]

■ 사회서비스 전자바우처 부정수급 관리 지침 자체 서식_사실확인서(현장조사)<적용 2022.8.>

사실 확인서

제공기관명:

성      명:

직      책:

위 내용이 사실임을 확인 합니다.

20  .     .     .

진술인 :                            (서명 또는 인)

조 사 자 :	소속		직책		성명		(서명 또는 인)
	소속	한국사회보장정보원	직책	담당자	성명	이현정	(서명 또는 인)
	소속	한국사회보장정보원	직책	담당자	성명	조정인	(서명 또는 인)

기관장 귀하

< 사실 확인서 작성 내용 및 요령 >

□ 작성 내용

○ 서비스 제공(이용) 및 바우처 결제 사실, 해당 사실 증명을 위한 직접․간접 정황 내용 등 작성

○ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 자료가 증명하는 내용, 증명범위 등을 고려해서 함께 작성

□ 작성 요령

○ (작성 원칙) 사실 증명에 적합하고 타당하게 육하원칙에 따라 구체적으로 작성

- ‘언제’, ‘어디서’, ‘누가’, ‘누구에게’, ‘무엇을’, ‘어떻게’, ‘왜’ 등을 포함하여 구체적으로 작성

※ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 목록을 사실확인서 서식 본문에 포함하고, 확인서와 함께 제출

○ (주의 사항) 이용자 및 제공인력 등의 진술만을 근거로 주관적으로 작성하지 않고, 증명서류 등 객관적으로 증명할 수 있는 내용을 근거로 작성

[서식 제18호]

■ 사회서비스 전자바우처 부정수급 관리 지침 자체 서식_청구비용 재심사 신청서<적용 2022.8.>

청구비용 재심사 신청서								처리기간
								30일
문서번호				신청일자
제공기관명				대표자명
사업자번호				심사 결과		이상결제 유형
재심사 신청 건수						지급거절 사유
재심사 신청 비용 총액						심사결과 통보일자
순번	승인번호	이용자	재심사 신청 금액		재심사 신청사유			첨부서류
사회서비스 청구비용 사전심사 결과에 대하여 재심사를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 한국사회보장정보원장 귀하

[서식 제19호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2018. 1. 1.>

실시간 미결제 사유서

□ 실시간 미결제 사유

○

□ 미결제 사유 소명자료(첨부자료 목록)

○

20   .   .   .

제공기관명 ：
사업자등록번호 :

기  관  장 ：           (서명)

담  당  자 ：           (서명)